尿白細胞酯酶、亞硝酸鹽和血C反應蛋白在細菌性尿路感染篩查中的臨床價值

（湖北省大冶市人民醫院 腎病內分泌科，湖北 大冶 435100）

0 引言

細菌性尿路感染是一種很常見的病原微生物感染性疾病，在人類各個年齡段都會出現。在臨床上細菌性尿路感染既可以表現為無癥狀性菌尿，有時也可以表現為膀胱炎、急性腎盂腎炎，嚴重時可合并許多并發癥，如菌血癥，使腎臟功能受損，甚至危及生命[1]。盡管如此，如果能做到早期發現并且及時治療，大部分尿路感染病人預后是非常良好的?，F今診斷尿路感染的金標準為尿培養，但是此法非常耗時，至少需要3天才知道培養結果，并且文獻報告送檢結果陽性率低[2]，另外在某些基層醫院因為醫療設備不足而未能采用尿培養方法。目前臨床上診斷尿路感染主要依據患者嚴重的臨床癥狀，以及尿液檢查中有白細胞酯酶（LEU），亞硝酸鹽（NIT）和或尿液細菌定量陽性等[3]。盡管這些輔助項目不能取代尿培養診斷尿路感染金標準的地位，但是這些檢測項目在臨床上具有一定的篩查價值。有關采用尿液單項或者聯合項目用于篩查尿路感染的研究有許多，但是有關尿液白細胞酯酶、亞硝酸檢測聯合血白細胞，C反應蛋白用于篩查尿路感染的報告少見。因此本實驗旨在評估尿液白細胞酯酶，亞硝酸鹽聯合血白細胞或C反應蛋白在尿路感染篩查的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2018年8月住院或者門診接收的疑似尿路感染患者350例。中段尿培養陽性例數為95例，納入該項研究實驗組，其中男性45例，女性50例，平均年齡（48.3±3.5）歲；尿培養陰性例數為255例，作為對照組，男性120例，女性135例，平均年齡（47.6±4.1）歲。所有患者接診之前未接受抗生素治療，年齡小于14周歲患者，有血液系統疾病，免疫系統疾病,非尿路感染性疾病者不予以計入。兩組間各項指標無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

依照無菌操作原則留取中段尿10-20mL，進行尿液細菌培養和尿液干化學分析。尿干化學分析采用URIT-1500全自動尿液分析儀。尿液干化學分析正常值范圍為：白細胞酯酶測試（Leukocytes test,LEU），結果為陰性；亞硝酸鹽測試（Nitrites test,NIT），結果為陰性。尿培養陽性標準：革蘭陽性菌>104cfu/mL或者革蘭陰性菌>105cfu/mL。外周血白細胞（White blood cells,WBC）計數采用Sysmex2000i五分類血球計數儀進行計數及分類，WBC正常參考范圍（3.5-9.5）×109。C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）采用免疫比濁法檢測，CRP≥10mg/L定為陽性。所有檢測指標的操作方法均嚴格按照說明書要求進行。分別統計實驗組和對照組單項NIT和LEU試驗陽性例數；統計聯合LEU+NIT+CRP和聯合LEU+NIT+WBC項目陽性例數；另外統計血CRP和血WBC計數及異常升高例數。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件和Excel軟件對尿培養陽性組和對照組所有有關數據進行統計分析。采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。以P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組間血清CRP，WBC檢測結果的比較

如表1所示，實驗組血CRP均值和血WBC均值分別為（47.7±6.2）mg/L，（17.7±1.7）×109/L，對照組血CRP均值和血WBC均值分別為（18.6±3.7）mg/L，（9.4±1.5）×109/L。經獨立樣本t檢驗P<0.05,差異有統計學意義。從表1可以看出實驗組血CRP值與血WBC值明顯高于對照組，因此血CRP和血WBC可以作為臨床篩查尿路感染病人的檢測項目。

表1 實驗組與對照組間血清CRP，WBC檢測結果比較（±s）

表1 實驗組與對照組間血清CRP，WBC檢測結果比較（±s）

注：與對照組相比P<0.05，差異有統計學意義

2.2 兩組中尿液單項檢測及尿液、血液聯合項目檢測陽性率比較

實驗組LEU陽性率為83.2%；NIT陽性率為36.8%；LEU+NIT+CRP聯合后陽性率為91.6%；LEU+NIT+WBC聯合后陽性率為88.4%。兩組間陽性率的比較經卡方檢驗得出P值均小于0.05，說明實驗組 中LEU、NIT、LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC檢測陽性率均高于對照組，差異有統計學意義。

表2 兩組樣本中尿液單項檢測及聯合尿液血液檢測陽性率比較[n（%）]

2.3 實驗組單項及聯合項目檢測統計學指標比較

從表3可以看出單項檢測NIT時，其特異度最高為0.94，而靈敏度最低為0.37。聯合LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC檢測具有較高的靈敏性，分別為0.92和0.88，較單項檢測LEU敏感性高。并且LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC聯合后陰性預測值較好，分別為0.96和0.94。從以上分析可以看出聯合檢測可以提高對尿路感染篩查的敏感度，另外對檢測結果陰性者無需再做進一步檢查，能較好地反映體檢人群中無尿路感染者。

表3 實驗組單項及聯合檢測統計學指標比較

2.4 對兩種聯合檢測方法靈敏度，特異度的比較

從表3結果可知LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC都有比較高的篩查人群尿路感染的價值，然而在社會應用上我們需要一種快速的，節省財力的，不過度重復檢測的高效方法，故而針對這兩種聯合檢測方法予以靈敏度，特異度的卡方檢驗，評價哪種聯合方法對于篩查尿路感染更為有效。表4和表5可以看出兩種方法經卡方檢驗P<0.05，提示差異有統計學意義，說明聯合LEU+NIT+CRP方法較聯合LEU+NIT+WBC方法有更高的靈敏性，特異性，能更好用于尿路感染及健康人群的體檢篩查。

表4 實驗組中兩種聯合檢測方法靈敏度比較

表5 對照組中兩種聯合檢測方法特異度比較

3 討論

尿路感染是常見的感染性疾病，因尿培養費時，因而會對門診及住院患者尿路感染的診斷治療帶來時間上的延誤，此外細菌培養需要操作人員技術專業，在國內有些基層社區鄉鎮醫院未能完全實施，故而臨床上需要一種可靠的快速篩查方法，能高效篩選出疑似樣本，排除尿路感染。

C反應蛋白是臨床上一種敏感的炎癥因子，由肝臟細胞生成，在機體遭遇病原微生物感染或者組織損傷時特別敏感[4]，常在數小時內急速升高，疾病緩解后又迅速消失，在健康人群血液中濃度很低。并且有研究表示[5]，在病毒性或者支原體性微生物感染時，CRP在血清中的濃度變化不大或者基本保持不變，而在細菌性感染時，顯著升高。從表1可知，血液中白細胞數量，C反應蛋白數值在尿培養陽性患者與尿培養陰性患者中存在有統計學差異。因此血清CRP可作為尿路感染急性期一項篩查指標。

白細胞是機體免疫系統的一部分，當機體遭遇病原微生物感染時，它們集中聚集到炎癥部位，發揮包圍、吞噬、殺傷病原微生物的作用[6]。因此在尿路感染病人血液中，白細胞數量會明顯升高。經表1實驗組與對照組間WBC均值的比較，可以看出血白細胞也可作為尿路感染急性期一項篩查指標。

雖然本實驗LEU檢測靈敏性高，而陰性預測值低。由于LEU存在于粒細胞的嗜天青顆粒中，中性粒細胞是最常與泌尿系感染相關的白細胞[7]。來自于泌尿生殖道中的細菌，淋巴和上皮細胞卻不含有酯酶，故當LEU檢測陽性時，通常表明存在細菌，提示有尿路感染[8]。而強氧化劑或甲醛的存在會導致假陽性。當尿液蛋白質濃度升高（大于500mg/dL），葡萄糖（大于3g/dL），草酸和抗壞血酸存在時會出現假陰性[9]。而且高比重的尿液也會引起白細胞褶皺，可能會阻礙酯酶的釋放[10]。

從該實驗知道尿液NIT敏感性低，特異性高，這同Schwiemann et al 的報告接近[11]。NIT作為一種快速篩查方法，可主要用于由腸道細菌引起的尿路感染的篩查[12]，因為一些最常引起尿路感染的革蘭氏陰性菌種（大腸桿菌，腸桿菌，克雷伯氏菌，檸檬酸桿菌和變形桿菌）都含有將尿液中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的酶[13]。然而當NIT檢查陰性時并不能排除尿路感染，因為許多其它不含此酶的革蘭陽性菌或酵母菌也會引起泌尿系感染[14]。

另外有文獻[15]報告尿培養陰性患者有嚴重臨床癥狀時，行尿液聚合酶鏈PCR檢測后提示有大腸桿菌存在。說明在尿培養陰性中不能絕對排除尿路感染，臨床醫生需要結合患者癥狀及輔助檢查予以診斷。

由于尿培養在臨床檢測上陽性率不高，因此尿液輔助檢測普遍用于協助尿路感染的診斷與篩查。正如上文描述，它們有各自不足，而聯合LEU+NIT+CRP方法最好，不僅有最高的靈敏度，而且陰性預測值最高。因此在懷疑有尿路感染和人群體檢中應用此方法會有較好的篩查價值。另外因其有良好的陰性預測值，所以對檢查陰性者可不必行尿培養檢查，節省時間和財力，減少不必要的醫療資源浪費。