基于數據挖掘的陳文勇治療兒童慢性鼻竇炎用藥規律分析

★ 馮娟 陳文勇 江堅 李凱 李云英（.廣州醫科大學附屬中醫醫院 廣州 50000；.廣東省中醫院 廣州 500）

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）是以鼻塞和鼻分泌物為必要臨床癥狀，持續2～3個月以上的一種臨床常見病。兒童CS患病率高達5 %，約占所有兒科抗生素處方的四分之一，且兒童鼻竇特殊的解剖結構導致該病具有反復發作和發病率逐年上升的特點［1-2］。目前西醫治療主要以抗生素和激素為主，但尚缺乏循證醫學證據明確抗生素干預的最佳時間以及用法用量［3］，降低了臨床治療的療效，因此，中醫藥治療成為CS的一種常見輔助療法。近年來，研究文獻表明，中醫藥可通過抗炎、調節免疫、減輕黏膜充血、抑制免疫細胞因子分泌等起到改善CS臨床癥狀和恢復鼻黏膜生理功能的作用［4-6］。

陳文勇教授師從廣東省名中醫李云英教授，在中醫治療兒童CS方面辨證用藥精準，具有較好的臨床療效［7-10］。筆者通過臨床數據挖掘技術分析陳文勇教授中藥治療兒童CS的用藥規律，為臨床中藥配伍治療兒童CS提供指導和借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方納入標準 （1）符合兒童CS診斷標準［11］；（2）患者首診處方，且處方信息完整。

1.2 處方排除標準 （1）第一診斷非CS；（2）合并嚴重器質性疾??；（3）參考《慢性鼻竇炎的診斷和治療指南》評定標準［12］，治療無效或加重的病例。

1.3 處方來源與篩選 選擇廣東省中醫醫院2019年1月—2020年1月陳文勇教授治療兒童CS的中藥處方，嚴格按照標準納入處方。

1.4 數據預處理 通過Excel表提取錄入治療兒童CS的中藥，依據《中國藥典》［13］對藥名進行統一、規范化處理，采用數字“0”和“1”，表示其出現1次或者0次，分別代表有或無，對規范后的使用中藥名稱、藥物性味歸經等信息進行數字轉化。

1.5 數據分析 通過Apriori算法和復雜系統熵聚類分析，運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件SPSS 22.0統計軟件，對陳文勇教授中醫治療兒童CS的用藥規律進行頻數、關聯規則及聚類分析。

2 結果

2.1 處方特征 研究納入陳文勇教授中醫治療兒童CS臨床處方271首，共計使用46味中藥，用藥頻次2 311次，每張處方平均用藥11.90味。處方主要包括2種證型，其中，脾虛濕困型占比高達98.52 %，共267次，濕熱型僅占1.48 %，共4次。見圖1。

圖1 臨床證型分布條形圖

2.2 臨床用藥四氣、五味及歸經統計 陳文勇教授治療兒童CS臨床病案處方用藥中，以溫性藥物為主，有20種（43.48 %），寒性藥有11種（23.91 %），平性藥有9種（19.57 %），涼性藥有4種（8.70 %），熱性藥最少有0種。見圖2。使用中藥的五味頻數分布由高到低依次為辛（24種）、苦（19種）、甘（17種）、咸（2種）、淡（2種）、酸（1種），見圖3（A）；使用中藥以辛、苦、甘味為主，見圖3（B）。中藥歸經最高頻數為肺經，有26種，高達56.52 %，其次為脾、胃、肝、心經，藥物種類均在10種以上，見圖4（A）；歸經以肺、脾、胃為主，見圖4（B）。

圖2 臨床用藥四氣分布

圖3 臨床用藥五味分布

圖4 臨床用藥歸經分布

2.3 臨床用藥頻次分析 通過SPSS 22.0統計陳文勇教授治療兒童CS的用藥頻次，頻次大于15次的19味中藥見表1。表中所列用藥頻次占總頻次的96.80 %，包含補氣健脾、理氣化痰、祛風散寒通竅等功效。使用頻率最高的藥物為甘草，其次為陳皮、茯苓、白芷、地龍、蟬蛻和白術，用藥頻率均在90 %以上，多歸屬于健脾理氣祛風類藥物范疇，具有補氣健脾祛濕、祛風散寒通竅等作用。除以上藥物外，將近1/3以上的處方還包含有藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內金、白芍、桔梗、白蒺藜等藥物。

表1 臨床用藥頻次≥15的中藥

2.4 臨床用藥關聯規則 在陳文勇教授治療兒童CS臨床用藥可視化分析中，運用Apriori算法進行關聯規則分析，最小支持度設置為10 %，最小置信度設置為80 %，最大前項數設置為5，產生19375條規則。其中二階關聯配伍藥對有139條，三階關聯配伍藥對有825條，四階關聯配伍藥對有2 838條，關聯規則網絡圖見圖5。處方用藥關聯性較大的藥物包括白術、白芍、白芷、蒼耳子、茯苓、藿香、蟬蛻、陳皮、雞內金、冬瓜子、地龍、桔梗和甘草，均以健脾、化痰、消腫、通竅、利濕類藥物為主。

圖5 臨床用藥關聯規則圖

2.4.1 臨床用藥二階關聯組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥二階關聯藥對配伍主要包括：茯苓→陳皮，白芷→陳皮，白術→陳皮，蟬蛻→陳皮，地龍→陳皮，冬瓜子→陳皮，藿香→陳皮，甘草→茯苓，白芷→茯苓，地龍→茯苓等。見表2。

表2 臨床用藥二聯藥對配伍關系

2.4.2 臨床用藥三階關聯組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥三階關聯藥對配伍包括：茯苓→陳皮+甘草，白芷→陳皮+甘草，白術→陳皮+甘草，蟬蛻→陳皮+甘草，地龍→陳皮+甘草，冬瓜子→陳皮+甘草，藿香→陳皮+甘草，白芷→茯苓+甘草，地龍→茯苓+甘草，蟬蛻→茯苓+甘草等。三階關聯組合均加甘草，陳文勇教授認為甘草味甘性平，有補脾益氣、祛痰止咳之功效，又能調和諸藥，無論是在口感上還是在功效方面都符合兒童CS的選藥。見表3。

表3 臨床用藥三階關聯藥對配伍關系

2.4.3 臨床用藥四階關聯組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥四階關聯藥對配伍包括：白芷→茯苓+陳皮+甘草，地龍→茯苓+陳皮+甘草，蟬蛻→茯苓+陳皮+甘草，白術→茯苓+陳皮+甘草，藿香→茯苓+陳皮+甘草，冬瓜子→茯苓+陳皮+甘草等。四階關聯藥對配伍中以茯苓、陳皮、甘草為主藥，充分顯示陳文勇教授臨床治療兒童CS重視與脾胃的密切關系，治則以健脾祛濕為主。見表4。

表4 臨床用藥四階關聯藥對配伍關系

2.5 經復雜系統熵聚類新方組合 采用無監督的復雜系統熵聚類對46味高頻藥物（頻次>5）進行聚類分析，測量選擇歐氏距離平方，聚類結果樹形圖格式見圖6，得到2個新組合的治療兒童CS處方。依據樹形圖，結合臨床用藥多在10～15味，最終得出陳文勇教授治療兒童CS高頻藥物分類。I類：獨腳金、稻芽、浮小麥、桂枝、細辛、防風、山梔子、荊芥、黨參、薏苡仁、太子參、紫菀、白蒺藜、桔梗；II類：陳皮、甘草、茯苓、白芷、地龍、白術、蟬蛻、藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內金、白芍。

圖6 用藥復雜系統熵聚類分析樹形圖

3 討論

兒童CS病機復雜，病程遷延，容易反復發作，降低了患者的依從度，極大地影響患者生活質量和治療效果［2,5,14］。長期以來，兒童CS的西醫治療容易出現腺樣體肥大、變異性鼻炎、分泌性中耳炎等并發癥，目前仍缺乏有效的治療手段。近年來，中醫藥治療兒童CS具有一定的特色和優勢，在提高纖毛傳輸速率、改善患者臨床癥狀、抗炎等方面取得較好療效［5-6,11］，中藥廉價的費用還可減輕患者經濟負擔，逐漸受到臨床醫生青睞。

數據挖掘是運用機器學習方法、數據庫方法等，從海量冗雜的數據中對其隱藏的規律進行可視化分析的過程［15-16］。中醫藥治療隱含大量辨證、配伍等信息，通過對這些隱含的信息進行可視化分析，可為中醫藥知識系統化整理以及發現具有潛在價值的知識提供技術和方法上的支持，可以更系統化、科學地促進中醫藥的發展［17-19］。目前，數據挖掘在兒童CS領域運用仍然欠缺，陳文勇教授所在的耳鼻喉科是廣東省中醫院重點?？?，對他的臨床用藥和學術思想進行可視化分析，對于指導耳鼻喉科醫生治療兒童CS具有臨床借鑒意義。

中醫理論認為，鼻為呼吸之氣出入之門戶，即為肺之竅，肺氣通利則鼻竅暢通，正如《嚴氏濟生方·鼻門》曰：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調適得宜，則肺臟宣暢，清道自利?！狈闻c脾關系密切：肺主氣，脾益氣；肺氣充盈有賴于脾的精微物質供應，脾氣旺則肺氣充，臨床選藥重在補脾氣。因此，陳文勇教授認為，脾虛濕聚為兒童CS的病因病機,故治以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁。陳文勇教授認為，小兒臟腑嬌嫩尤以脾臟不足突出，或因初生脾稟未充，胃氣未動，或因小兒喂養過食，導致脾胃無力運化，濕濁上犯，停聚鼻竅，所以臨床上多以脾虛濕困為主證型。

陳文勇教授用藥以寒、溫、平為主，味多辛、甘、苦，體現了寒溫配伍、苦甘相制、方藥平和的用藥特點。陳文勇教授用藥頻次最高的前4味依次為甘草、陳皮、茯苓、白芷，頻率均在90 %以上，前3味藥均味甘、溫，入肺、脾、胃經，說明陳文勇教授用藥重視脾胃。甘草功在補脾益氣、祛痰止咳，臨床藥理研究表明甘草有明顯的鎮咳作用，祛痰平喘作用也較顯著，還有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用?！妒姥a齋醫書》記載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水?！标惼ば袣饨∑⒃餄?，疏暢氣機，促使壅滯之氣血流通，輔以茯苓滲濕健脾，使濕無所聚，痰無由生。東垣曰：“夫人以脾胃為主，而治病以調氣為先，如欲調氣健脾者，橘皮之功居其首焉?！卑总菩翜刈弑?，升陽明清氣、通鼻竅止痛，還具排膿消腫之功，促鼻竅濁涕排出?？梢?，陳文勇教授治療慢性鼻竇炎的用藥主要以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為主［20-21］。

表2所示，整體用藥組合以陳皮為中心，2味藥組合中的陳皮與茯苓、陳皮與白芷均具有較好的健脾益氣化痰之功效。表3和表4藥物三聯和四聯配伍所示，陳文勇教授用藥在健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為主的基礎上配伍蟬蛻、地龍、蒼耳子等?！侗静菥V目》認為蟬蛻、地龍、蒼耳子等具有“通走九竅活氣血”之功用。本研究初步得到了陳文勇教授治療兒童CS的新組方，I類：獨腳金、稻芽、浮小麥、桂枝、細辛、防風、山梔子、荊芥、黨參、薏苡仁、太子參、紫菀、白蒺藜、桔梗，主證以脾虛為主；II類：陳皮、甘草、茯苓、白芷、地龍、白術、蟬蛻、藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內金、白芍。這些核心藥物體現了陳文勇教授在治療兒童CS時多以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為法。

陳文勇教授認為，脾虛濕聚為兒童慢性鼻竇炎的主要病機，臨證時辨病與辨證相結合，精準選藥。本文以數據挖掘新技術為支持，對陳文勇教授治療用藥經驗進行可視化分析，總結出陳文勇教授治療慢性鼻竇炎的用藥規律和特點，最終得出經驗方2個，可為臨床醫者提供借鑒。在今后的研究中，需進一步通過臨床和基礎研究驗證，以提供較為系統的循證醫學證據。