醫聯體模式下的延續性護理對冠心病PCI病人術后危險因素及二級預防用藥依從性的影響

高 娟

冠心病是危害我國中老年人生命健康常見的慢性病，病死率較高。我國冠心病發病率有逐年上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)可直接疏通冠狀動脈“罪犯血管”，改善心肌血流灌注，繼而達到優化心肌血運治療目的的一種治療方式[2]，在治療冠心病中占有重要的地位。研究認為PCI對血管再通率的效果優于溶栓治療[3]。但行PCI治療的急性心肌梗死(AMI)病人術后仍有發生狹窄的可能，可能系血管內皮細胞增生所致[4]。要想獲得滿意的效果離不開術后的康復護理。醫聯體是由一個區域內三級醫院與二級醫院、社區醫院組成的醫療聯合體，為有效開展連續護理服務創造了新的契機和平臺[5]。本研究120例冠心病PCI病人為研究對象，探討醫聯體模式在冠心病PCI病人延續性護理中的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年2月收治的120例冠心病PCI病人為研究對象。納入標準：①符合冠心病的診斷標準[6]；②簽署知情同意書；③持續胸痛20 min以上，硝酸酯類藥物不能緩解；④首次行PCI治療；⑤符合PCI適應證，無PCI禁忌證；⑥發病至就診時間<12 h；⑦具有一定的溝通、語言表達能力；⑧臨床資料完整。排除標準：①合并有惡性腫瘤者；②入院時心力衰竭、休克等嚴重并發癥者；③腎功能異?；蛐醒和肝稣?；④凝血功能障礙相關性疾病者；⑤對比劑過敏者；⑥血流動力學不穩定者；⑦近期或既往有出血史者；⑧嚴重的精神、心理疾病者。將2018年1月—2018年7月收治的60例病人作為對照組，將2018年8月—2019年2月收治的60例病人作為觀察組。對照組：男32例，女28例；年齡(55.25±15.21)歲；病程(16.82±4.52)年；NYHA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級36例，Ⅲ級12例。觀察組：男33例，女27例；年齡(56.08±14.32)歲；病程(15.71±4.76)年；NYHA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級32例，Ⅲ級14例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人PCI方法基本均衡，局部麻醉后在數字減影血管造影(DSA)機下，以Sedinger法行橈動脈穿刺或股動脈穿刺[7]，院內接受的護理方法相同。對照組出院后采用常規延續護理，觀察組采用醫聯體模式進行延續護理，具體如下。

1.2.1 常規延續護理 出院前做好出院宣教，發放院外注意事項單，講解院外的康復、生活注意事項。統計病人的聯系方式、家庭住址，告知病人按時復診。出院后前2周每周電話隨訪1次，之后每月電話隨訪1次，講解冠心病二級預防的健康知識，囑病人遵醫囑用藥，保持健康的生活方式，詢問病人的康復情況，解決院外康復問題。復診時給予門診健康教育，口頭講解或視頻播放冠心病二級預防的相關知識。

1.2.2 醫聯體延續性護理 ①醫聯體護理管理體系的構建：由我院作為牽頭單位，建立冠心病延續性護理小組，并以其為中心，與區域內8家區鎮醫院、社區服務中心由40名成員的冠心病二級預防護理治療團隊，建立微信平臺。由我院提供防治知識技術支持，通過微信平臺實地到下級醫療機構提供指導及組織專業護理人才和優質資源進一步向基層下沉，對護理工作進行實地指導，下級醫療機構冠心病二級預防聯絡員作為所在機構小組負責人組織護理人員前往我院進修學習，形成醫療體內成員機構之間的同質化護理服務[8]。②延續性護理的開展：幫助病人建立檔案，復制PCI治療的住院病歷，包括病人的基本診斷、手術治療記錄、術后恢復情況、聯系電話、住址以及所在區鎮醫院、社區服務中心等。結合每例病人的具體情況制訂PICI術后個體化康復計劃，一病人一計劃。由我院冠心病延續性護理小組將病人的檔案資料轉至當地醫療機構的聯絡員。病人每個月到當地醫療機構復診，所實施的管理措施包括個體化健康管理措施、危險因素管理、用藥宣教、病人及家屬的健康教育、心理疏導、病情變化時隨時的?？漆t生復診；指導病人添加冠心病/AMI防治的微信公眾號，內容包括基本醫學知識、PCI技術、用藥、預防、保健及康復知識等，方便病人隨時學習。由?？漆t護人員每季度進行冠心病二級防治知識健康講座，每個講座最后設置激勵活動，包括疾病相關知識搶答、疾病控制經驗分享、急救演示，激發病人的積極性，讓病人能夠正確的認知自身疾病，并增強自我管理能力，達到亦患亦醫的目的。組織冠心病二級防治沙龍，冠心病、AMI病人定期聚會，相互交流、相互學習，分享術后康復經驗和生活中的困擾，建立戰勝疾病的信心。③每個月下級醫療機構將病人的病情管理情況向我院管理小組反饋，根據病人的實際情況調整管理方案，并定期進入下級單位了解情況，有針對性地開展個體化康復指導服務。④對特殊案例或自我管理經驗好的病人通過微信平臺進行分享。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病危險因素控制情況 于出院時及出院后3個月調查病人的疾病危險因素控制情況，包括吸煙、飲酒，血壓、體質指數[BMI=體重(kg)/身高(m2)]以及血脂情況。其中血壓采用電子血壓計測定病人的收縮壓、舒張壓，測量前囑病人休息5 min，保持平靜，在溫暖、安靜的環境中檢測。每位病人測量2次，取平均值。血脂指標包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，抽取病人的空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心 10 min 后取上清液于1支抗凝管，采用全自動生化分析儀測定。

1.3.2 二級預防用藥情況 采用Morisky服藥依從性問卷對病人冠心病二級預防用藥情況(阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑等)進行調查[9]，該問卷共包括8個問題，前7個問題的答案為“是”(0分)、“否”(1分)，最后1個問題答案為“從不”(1分)、“偶爾”(0.75分)、“有時”(0.50分)、“經?！?0.25分)、“所有時間”(0分)，該問卷滿分為8分，8分為依從性良好，6～7分為中等，<6分為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

表1 兩組病人術前、出院后3個月疾病危險因素控制情況比較

表2 兩組病人二級預防用藥依從性比較 單位：例(%)

0.038。

3 討論

PCI可盡早、充分而持續地開通心臟梗死相關動脈，有效抑制梗死區、非梗死區的結構、形態學變化，顯著降低冠心病心肌梗死病人的死亡率。但PCI治療后病人的動脈粥樣硬化的病理基礎并沒有改變，存在的動脈粥樣硬化的風險并沒有消除[10-11]，存在復發的風險。對冠心病PCI病人治療后進行持續的護理干預，提高對疾病誘發因素的控制情況，是降低真正能大幅度降低死亡率的重要措施[12]。延續性護理是院內護理的延伸和繼續，是順應當代病人的需求以及護理學發展而出現的一種護理模式。慢性病病人延續性護理目的是通過出院后恢復期給予持續的衛生保健從而維護病人的健康，預防或減少高危病人健康狀況的惡化，改善病人的生活質量[13]。當前雖然部分醫院開展了對冠心病病人的延續性措施，但由于病人居住地較為分散，連續性開展存在一定難度。倪婷娟等[14]認為，醫聯體背景下開展心臟康復模式，對于推進心臟康復的建設和發展具有重要意義。

為了提高延續性護理質量，本研究以三級甲等醫院為中心與各下級醫療機構協調合作，建立冠心病二級預防護理團隊，通過微信平臺或實地會診規范化管理PCI術后冠心病病人。結果顯示，與常規延續性護理相比，醫聯體延續性護理組出院后3個月在疾病危險因素控制方面取得了明顯進步，二級預防用藥依從性也明顯提高(P<0.05)。寧新惠等[15]研究報道，醫聯體模式能夠積極控制心血管危險因素。鄧秋蘭等[16]研究證實，醫聯體在PCI術后冠心病二級預防中的應用能夠顯著控制病人的血壓水平以及飲酒、吸煙的比例。郭麗敏等[17]認為，醫聯體模式能夠降低冠心病病人主要不良心臟事件的發生。有調查顯示，通過糾正不良生活方式與行為能夠將冠心病病人的死亡率降低約49%[18]?？刂乒谛牟〉募毙园l作仍然需要堅持規范化的二級預防。醫療體護理下以區域內三級甲等醫院冠心病二級預防團隊為中心，對社區冠心病病人形成了管理閉環，由上級指導、提供技術支持，下級實施、反饋，上級根據實際情況修改管理方案，上下級緊密聯系，提高了對冠心病PCI病人出院后的健康管理的覆蓋面，保持了病人出院后護理干預的連續性，增加了病人對二級預防的認知，提高了對疾病因素的重視程度，形成了良好的健康行為[19-20]。同時也形成了較好的督促作用，及時糾正病人的不良生活方式，進而達到控制或減緩疾病發展的目的。

冠心病病人PCI病人繼續服用藥物是預防術后并發癥及疾病復發的重要途徑。歐洲心臟學會推薦PCI術后需要服用9～12個月的雙聯抗血小板藥物。而冠心病PCI病人出院后隨著時間的延長和疾病的康復，用藥依從性難以維持。在醫聯體模式下滿足病人就近就醫的意愿，由社區中心對病人實施健康管理，病人容易獲得常規二級預防用藥的藥物以及用藥指導，進而有利于促進病人長期維持用藥治療。同時醫聯體上下級護理人員聯動，實現冠心病二級預防資源共享，這也有利于提高基層護理人員的護理能力[21]。

綜上所述，醫聯體延續性護理能預防冠心病PCI病人術后危險因素，提高二級預防用藥的依從性，對預防疾病復發具有積極意義。