尋找巴氏細胞圖譜
——回顧巴氏與村山橋目的偉大合作

文/胡佐鴻

巴氏何許人也

細胞病理學宮頸癌篩查領域有三個著名的“巴氏”命名：巴氏涂片，巴氏染色及巴氏分級。雖然巴氏涂片及巴氏分級現已分別被宮頸TCT及TBS系統更新，但巴氏染色仍然是目前宮頸細胞學的標準染色?！鞍褪稀笔窍ＥD裔學者巴巴尼可拉烏（Papanicolaou）的簡稱，巴氏（圖1）乃現代細胞學之父。

圖1 Dr. George N. Papanicolaou (1883-1962)

巴氏1-21883年生于希臘基米小鎮，21歲獲雅典大學醫學學位，1910年在德國慕尼黑動物研究院獲博士學位。1910年第一次巴爾干戰爭爆發，巴氏在醫療隊服軍役，遇見許多美籍希臘人志愿者，獲悉美國有令人神往的科研機會，由此做出了改變其人生軌跡的重大選擇——到美國去！但遭到了雙方家庭的強烈反對，惟有妻子支持。1913年巴氏夫婦懷揣250美元踏上紐約。巴氏夫人先在金貝兒百貨公司找到了服裝釘扣的工作，巴氏獲得了一地毯銷售的職位，但第二天便放棄，他通過拉小提琴和作為自由撰稿人寫一些生物學的文章補貼家用。巴氏有幸結識了哥倫比亞大學的摩爾根（1933年諾貝爾生理學和醫學獎獲得者），其新著《遺傳和性別》引用了巴氏1910年的博士論文。經摩爾根等人推薦，巴氏與康奈爾醫學院解剖學系主任斯托卡德會面，獲得了解剖學助教一職。巴氏進入康奈爾是在1914年，這一年被稱為巴氏涂片的紀元之年。

在斯托卡德實驗室，巴氏發現了豚鼠陰道分泌物上皮細胞與卵巢生理相關的周期變化，由此能準確揭示排卵時間。此生理現象是否也同樣發生于人體呢？巴氏定期從其妻子身上提取陰道液標本，采用玻璃管吸取陰道液后涂片，酒精固定、巴氏染色，持續研究21年，由此觀察了從生育期直至絕經期一個女性一生的陰道細胞改變。正是通過這一特殊標本，巴氏得以觀察并描述了正常生理的陰道細胞學。1925年，巴氏過渡到觀察志愿者女性標本，毫無疑問，巴氏將有機會撞見異常的宮頸癌脫落細胞，他描述這一事件為“我科學生涯中最激動人心的時刻之一”。巴氏獨創了報告系統，即著名的巴氏Ⅰ-Ⅴ分級。1928年1月，美國密西根州巴特克里市，在第三次種屬改良會議上，巴氏作了里程碑式的報告“診斷癌的新方法”。1941年巴氏與婦科醫生特勞特在《美國婦產科雜志》共同發表了陰道涂片診斷宮頸癌的經典論文。1954年，巴氏出版了巨著《脫落細胞學圖譜》，囊括了漿膜腔積液及乳腺、生殖、泌尿、呼吸、消化等人體各個系統的細胞學。1962年巴氏在邁阿密因心肌梗塞去死，終年79歲。巴氏獲得過1950年拉斯克獎，曾獲5次諾貝爾獎提名。美國癌癥協會主席卡梅隆1954年將陰道涂片命名為巴氏涂片。

尋找巴氏細胞圖譜

出于對細胞學之父巴氏的崇敬，筆者在網上獲取并學習了巴氏的經典論文，“New Cancer Diagnosis”及“The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of uterus”，遺憾 的是，內容豐富的經典巨著Atlas of Exfoliative Cytology在國內卻難睹真容，只在北大圖書館的館藏目錄中檢索到此書。一個偶然的機會，我在一個舊書網上發現一本福建三明地區衛生局1978年內部印刷，作為當地宮頸癌普查學習班的參考資料（圖2），由三明地區第一醫院病理科章志安譯，福建醫科大學病理教研組沈云英主任校正3。該書末尾注明譯自：Papanicolaou G. N. Atlas of Exfoliative Cytology，這正是我苦尋的巴氏《脫落細胞學圖譜》，不過是節譯本，僅包含女性生殖系統部分，而這恰是最精華的章節。

圖2 巴氏《脫落細胞學圖譜·女性生殖系統部分》中文版（福建三明地區衛生局1978年內部印刷）

圖3 正常鱗狀上皮細胞

該書由文字及整頁插圖組成，插圖形態豐富，結構細膩、色彩鮮艷（圖3-5）。這些巴氏在半個多世紀之前觀察的細胞，不論正常與否，今天仍會同樣地出現于細胞學者的顯微鏡下，只不過今天我們用更新的理論及術語來詮釋而已。如書中描述：“表層細胞與舟狀細胞的核異質細胞在核周圍可出現空洞”?，F在我們已經熟知這就是HPV病毒感染導致的挖空細胞，現在判讀為低級別鱗狀上皮內病變。巴氏當時固然不知曉這種細胞的產生機制，但他發現并描述了這些細胞，且認為是不夠癌診斷標準的異常細胞，即巴氏所謂核異質細胞。與巴氏同時代的英國著名登山家馬洛里有句名言：山就在那里。同樣，細胞就在那里！這些精美的插圖并不會因年代而過時，而褪色。

圖4 鱗狀細胞癌細胞

圖5 腺癌細胞

圖6 巴氏《脫落細胞學圖譜》Hashime Murayama (村山橋目)的落款“HM”，1954

圖7 村山橋目在美國國家地理雜志工作，1932

圖8 紗羅尾金魚及朱文錦魚游過丁香蓼 (村山橋目作，1924)

圖9 黑色東印度鴨和北京鴨 (村山橋目作，1930)

“HM”之謎

筆者原以為《脫落細胞學圖譜》之中的插圖是由巴氏手繪，但發現一幅整頁插圖的下方皆有一落款“HM”（圖3-6），但并非巴氏英文名縮寫，“HM”成一難解之謎，后來閱讀大量評介巴氏的文獻才找到答案?！癏M”是日本裔畫家Hashime Murayama，那些惟妙惟肖的細胞插圖皆出自他之手，這是一位幾乎被遺忘的為細胞學做出過重大貢獻的藝術家（圖7）。

圖10 20世紀50年代初田納西州的細胞診斷室（注意墻上所掛圖片）

村山橋目（Hashime Murayama）4生于1879年，1905年畢業于京都藝術工業學院，次年到紐約，在康乃爾大學醫學院謀到一份技術員工作，從事解剖組織學制備繪圖。巴氏較村山晚8年到康乃爾大學，他們辦公室比鄰，成為好友。憑借其出色繪畫，1921年村山被聘為美國國家地理雜志插圖畫家（圖7-9），1941年被解雇。珍珠港事件之后，村山受到敵僑聽證會調查，聽證會提出拘禁。巴氏代表他的朋友村山向聽證會懇請，稱這位藝術家的癌細胞繪圖對醫學的發展至關重要，得到首席檢察官比德爾認同，裁決指出村山是美國能夠完成這項工作的惟一人選，拘禁被駁回。村山離開國家地理雜志后收到巴氏的邀請，為他提供一份描繪細胞的工作。就村山內心而言，從以畫家身份為擁有世界聲譽的雜志描繪絢麗多姿的花鳥魚蟲降格為一個普通技術員在醫學辦公室繪圖各類細胞是其人生事業的倒退，但村山別無選擇。村山哪里知曉，這是一項偉大醫學事業的開始。

宮頸癌研究歷史上最主要的一次合作拉開了序幕，巴氏觀細胞，村山畫細胞！村山依靠投影描繪器的透鏡和棱鏡將巴氏在鏡下觀察到的細胞投影到圖紙上，然后繪出草圖，再增添染料色彩：灰粉色、淡橘色、鐵銹藍和血紅色，從1941-1954年村山為巴氏描繪了所有的細胞插圖。1952年巴氏說服美國國家癌癥協會贊助了大規模的宮頸癌篩查。近150 000名婦女從設在診所、商場、學校和工廠的簡易“巴氏診所”取材，樣本送到田納西州孟菲斯市的診斷室，那里成排的篩查員在顯微鏡下細查癌細胞，村山所繪的正常及異常示范圖片懸掛在診斷室墻上供參考（圖10），這是一次空前勝利的篩查，發現了無癥狀的557例癌前病變，555例浸潤性癌5。如今，宮頸細胞學檢查已經成為宮頸癌篩查的標準方法6。

尾 聲

巴氏與村山橋目留下的一幅幅精美的圖譜像一顆顆珍貴的化石，讓我們有幸目睹了當初細胞學誕生時的模樣；也像一串串前人留下的足跡，讓我們能夠回憶起當初細胞學先行者篳路藍縷走過的道路。從這兩位醫學家和畫家在宮頸癌篩查之中的偉大合作，我們感受到了科學和藝術的完美結合，正如基恩4評論，這是拯救生命的藝術。村山橋目1954年逝世，這一年正是巴氏巨著《脫落細胞學圖譜》的付梓之年。他們的精神今天依然激勵著我們后來的細胞學工作者，正如巴氏之座右銘所言：我的理想既非富足也非舒適，而是工作、行動和創造，做一個高尚的人，堅強的人。