早期或晚期手術治療多發肋骨骨折的效果及并發癥觀察

曹良國

(廣州市紅十字會醫院骨科，廣東 廣州 510000)

多發肋骨骨折是一種臨床比較常見的胸外科損傷，大多由外部暴力所致，多發于中、老年人的第4～10肋間[1]，主要表現為肋骨處局部疼痛、呼吸運動功能受限等，嚴重時會患者出現導致低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，不僅嚴重影響生活質量，還易導致死亡[2]。目前臨床上普遍采用切開復位內固定治療術(ORIF)作為多發肋骨骨折的主要治療手段之一[3]，能夠在直視下通過相關器械使骨折端達到解剖復位的目的，具有效果好、操作便捷、安全性高等諸多優點[4]，但國內由于人手以及床位不足等原因，多數患者在受傷72 h后才能接受手術治療，醫學界目前對于多發肋骨骨折的最佳手術時機尚未達成統一標準[5，6]。因此，探討不同手術時機治療多發肋骨骨折的效果及對并發癥的影響，能為術后患者骨折愈合恢復情況以及減少相關并發癥的發生提供一定的參考價值與借鑒意義。本研究通過以受傷后72 h為節點將進行手術治療的多發肋骨骨折患者分組，比較其手術效果及對并發癥的影響，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院骨外科就診的102例多發肋骨骨折患者。納入標準：①經X射線胸部平片影像學檢查及體格檢查，確診為多發肋骨骨折[7]；②肋骨骨折≥2根且胸壁明顯畸形；③符合ORIF的治療指征[8]；④生命體征穩定，意識清晰，具有一定的理解和認知能力；⑤入組前6個月無重大手術史；⑥年齡30～70歲；⑦臨床資料完整。排除標準：①合并除肋骨骨折外其他類型骨折；②合并胸膜粘連、胸腔感染、肺結核等肺部基礎疾??；③合并顱、腹部損傷以及四肢嚴重椎體外傷；④心、肺、肝、腎功能障礙或不全；⑤內分泌疾病、免疫系統疾病及惡性腫瘤史；⑥精神疾病或癲癇史；⑦哺乳期以及妊娠期或計劃6月內妊娠。根據手術時機的不同將患者分為早期手術組53例(受傷72 h內接受手術)和晚期手術組49例(受傷72 h后接受手術)。早期手術組男27例，女26例，年齡33～67歲[(52.23±6.19)歲]，體重46～86 kg[(64.70±10.45)kg]，肋骨骨折3～8根[(5.32±0.24)根]，骨折原因：擠壓傷11例，意外撞擊傷25例，高空墜落傷17例；晚期手術組男25例，女24例，年齡35～65歲[(53.18±6.25)歲]，體重48～88 kg[(65.12±10.31)kg]，肋骨骨折4～7根[(5.29±0.23)根]，骨折原因：擠壓傷13例，意外撞擊傷21例，高空墜落傷15例。兩組性別、年齡、體重、肋骨骨折數量及骨折原因等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法①早期手術組進行相關檢查確診后，立即送往重癥監護病房(ICU)，開通生命體征監護及低流量面罩吸氧，對于呼吸衰竭患者給予氣管插管以及胸腔閉式引流置管，吸氧速度2～3 L/min，確?；颊邭獾劳〞?，在其受傷72 h內盡快安排手術；手術時患者取側臥位，術前30 min予全身麻醉，待肌肉充分松弛后經過超聲確認手術切口，沿肋骨骨折線內側作6～30 cm的弧形切口切開皮膚，分離皮下組織，暴露骨折斷端并將肋間肌予以游離，對骨膜進行分離2～3 cm后進行解剖復位，將鎳鈦形狀記憶合金環抱器(上海昕昌記憶合金科技有限公司生產)置入約4 ℃的冰鹽水中進行浸泡5 min，使用撐開器撐開齒臂，并將其固定在骨折斷端，給予約45 ℃的溫鹽水紗布進行熱敷3 min后將環抱器進行收緊，使用胸腔鏡探查胸腔進行止血，用0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023200)對傷口進行反復沖洗，縫合切口；②晚期手術組患者入院后給予常規鎮痛、吸氧以及胸帶外固定，在受傷72 h后接受手術治療，治療方案與早期手術組組一致。

1.3 觀察指標①手術后3個月復查時通過電子計算機斷層掃描(CT)重建及肋骨三維重建評價兩組肋骨骨折愈合情況，并分為正常愈合(肋骨外形對稱，張口度正常，骨折完全愈合)、畸形愈合(肋骨外形不對稱，張口度受限，骨折基本愈合)、骨折未愈合，骨折愈合率=(正常愈合例數+畸形愈合例數)/總例數×100%[9]；②記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間及住院時間，在手術結束后使用100 ml的0.9%氯化鈉注射液對吸引器管進行灌注，待液體全部流入吸引器瓶時將刻度記錄好，同時計算血紗布與干凈紗布的重量之差，按照1 g≈1 ml換算血紗布上的血量，將兩者相加即可得出術中出血量；③使用MSA99型肺功能儀(北京麥邦光電儀器有限公司生產)在手術前后對兩組進行用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)/FVC的比(FEV1%)和每分鐘最大通氣量(MVV)等肺功能檢查；④分別在手術前后的清晨各抽取患者靜脈血3 ml，分離血清后使用BS-3W型血液分析儀(貴陽彩月科技有限公司)測量血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)及血二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣分析指標；⑤手術后3個月復查時統計兩組并發癥(壓瘡、局部水腫、切口感染、肺部感染)總發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合率比較晚期手術組骨折愈合率低于早期手術組(χ2=3.886，P<0.05)，見表1。

表1 兩組骨折愈合率比較 [n(%)]

2.2 兩組手術相關指標比較兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；晚期手術組術中出血量及術后引流量高于早期手術組，下床時間及住院時間長于早期手術組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組手術前后肺功能指標比較兩組術前FVC、FEV1%和MVV比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后上述指標較術前均上升，且早期手術組高于晚期手術組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后肺功能指標比較

2.4 兩組手術前后血氣分析指標比較兩組術前SaO2、PaO2和PaCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后SaO2和PaO2水平較術前均升高，且早期手術組高于晚期手術組(P<0.05)；兩組術后PaCO2較術前下降，且早期手術組低于晚期手術組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后血氣分析水平比較

2.5 兩組并發癥總發生率比較晚期手術組并發癥總發生率高于早期手術組(χ2=4.508，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥總發生率比較 [n(%)]

3 討論

目前臨床針對多發肋骨骨折多采取ORIF進行治療，但針對手術時機目前還存在一定的爭議，有學者認為應該受傷72 h內對患者進行ORIF治療，患者對于手術耐受性較好，胸痛持續時間較短，還能有效避免術后產生肺不張、肺部感染等并發癥，同時也有學者認為受傷72 h內患者仍然處于應激狀態，為了避免對患者肋骨及胸腔組織的疊加創傷，生命體征極其不穩定，應在受傷72 h后對患者進行ORIF治療[10]。

本研究發現，兩組經過手術治療后，早期手術組骨折愈合率高于晚期手術組，術中出血量及術后引流量低于晚期手術組，下床活動及住院時間短于晚期手術組，兩組手術時間比較，差異無統計學意義，這是由于早期手術時患者的耐受性較好，能夠更加主動配合與接受手術治療，有利于骨折愈合，同時避免了肋骨骨折造成的胸腔其他組織和器官功能發生惡化，因而術中出血量以及術后引流量也更低。李世健等[11]研究發現，多發肋骨骨折患者在受傷后72 h進行手術治療能夠顯著縮短術后引流時間以及鎮痛藥物使用時間，與其研究結果一致。

由于多發肋骨骨折患者因疼痛、創傷等原因會導致潮氣量減低、呼吸頻度下降等癥狀，從而引發呼吸道廓清障礙，對患者的肺通氣功能造成了嚴重影響，同時SaO2、PaO2和PaCO2血氣相關指標能一定程度上反映患者的缺氧程度以及呼吸功能，因而對多發肋骨骨折患者進行肺功能及血氣分析能夠對疾病的診斷以及治療提供重要的參考依據。早期手術組經過手術治療后，肺功能改善情況優于晚期手術組，早期手術組手術后SaO2、PaO2水平高于晚期手術組，PaCO2水平低于晚期手術組，這是由于多數多發肋骨骨折患者會因劇烈胸痛導致減少呼吸幅度與頻率，加速了ARDS的發生，即使通過呼吸機進行通氣功能改善但仍然會對肺功能帶來較大損傷，并且導致低氧血癥的發生，因而盡可能早進行手術治療能夠有利于促進肺功能的恢復以及血氣水平的穩定。國建飛等[12]研究發現，早期手術能夠有效避免多發肋骨骨折患者發生呼吸衰竭，有利于肺功能的恢復，與其研究結果一致；兩組經過手術治療后，早期手術組的并發癥發生率低于晚期手術組，這是由于越早進行手術能夠有效避免大量使用鎮痛與鎮靜藥物，降低了其對神經系統以及消化系統的影響。蘭綱等[13]研究發現，多發肋骨骨折患者入院后盡早采取手術治療能夠顯著降低肺部感染等并發癥，結論與本研究一致。

綜上所述，多發肋骨骨折患者在受傷后72 h內進行ORIF治療有利于骨折愈合，有利于肺功能的恢復和血氣水平的穩定，減少相關并發癥發生次數。