多參數超聲評分法在胎兒腎積水產前診斷及預后評估中的應用研究

向遠超，楊 軍，余世萬，孫 凱，張 龍，魏艷青，黃蘭露

(河南省南陽市第二人民醫院小兒外科，河南 南陽 473000)

胎兒腎積水發病率約為0.9%～2.5%，多因腎盂輸尿管梗阻所致，病理性腎積水無法自愈，影響胎兒腎臟發育，嚴重威脅胎兒宮內安全及預后[1]。超聲是診斷胎兒腎積水的首選方法，目前常用美國胎兒泌尿協會(SFU)、腎盂前后徑(APD)等分級方法，SFU分級為主觀判斷型，缺乏量化標準，APD分級太過寬泛，難以有效指導預后[2]。腎積水臨床主要表現為腎盂擴張，APD增加，腎實質厚度(RPT)變薄，腎動脈血流循環障礙，血流阻力指數(RI)升高。根據胎兒腎積水輕重程度將APD、RPT、RI予以量化評估，構建一個多參數超聲評分(MPUS)系統，能規避APD、RPT、RI單一評估的缺陷[3]。目前MPUS應用于胎兒腎積水文獻報道很多，但有關病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS值、以及診斷效能關注較少。本文主要分析MPUS在胎兒腎積水產前診斷及預后評估中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2019年3月在我院婦產科產前B超檢查胎兒腎盂積水的孕產婦132例，納入標準：①符合Siemens等[4]診斷標準：20～30孕周，APD≥8 mm；>30孕周，APD≥10 mm；②均為單胎；③經醫院倫理委員會批準，孕婦或家屬知情同意。排除標準：①合并全身畸形胎兒；②伴有其他臟器疾病及系統疾病胎兒；③無完整影像資料、病歷資料胎兒。排除合并全身畸形8例、流產5例、失訪3例，最終納入研究對象116例。孕周20～40周[(34.25±4.12)周]；年齡22～36歲[(27.12±4.20)歲]。

1.2 檢查方法①采用美國GE Voluson 730型四維彩色超聲診斷儀(探頭頻率3～5 MHz)，取孕婦仰臥位或側臥位，常規切面測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑、胎盤位置、羊水及臍動脈。以脊柱為中心，顯示胎兒雙腎橫縱切面，測量APD、RPT、RI。②胎兒出生前，要求孕婦每2周復查一次。胎兒出生后，嚴重腎積水胎兒1周內再次行超聲檢查。所有患兒1、3、6個月再次復查。

1.3 MPUS法賦值方法選取APD、RPT、RI三項參數作為超聲評分，參照SFU分級法[5]、潘日安[6]文獻資料，根據腎積水輕重程度賦值0～3分，三項參數評分之和為超聲評分。三項參數賦值見表1。

表1 胎兒腎積水MPUS表

1.4 判斷標準①腎積水：生理性腎積水：產后腎積水消失或APD<10 mm，同時未發生輸尿管擴張或膀胱輸尿管返流；病理性腎積水：產后出現結構異?；虬橛邪螂纵斈蚬芊盗?。②APD判斷標準：APD≥13 mm為病理性腎積水；APD<13 mm為生理性腎積水。③RPT判斷標準：RPT<4 mm為病理性腎積水；RPT≥4 mm為生理性腎積水。④RI判斷標準：RI≥0.70為病理性腎積水；RI<0.70為生理性腎積水。⑤MPUS：MPUS≥6分為病理性腎積水；MPUS<6分為生理性腎積水。

1.5 觀察指標①胎兒出生隨訪情況；②APD、RPT、RI、MPUS比較；③診斷效能：包括靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

1.6 統計學方法使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒出生隨訪情況116例腎積水胎兒中，左腎74例，右腎25例，雙腎17例，共133只腎積水，其中生理性腎積水104只，病理性腎積水29只。104只生理性腎積水中，產后首次檢查腎積水消失或減輕60只，3個月檢查恢復正常25只，6個月檢查恢復正常16只。29只病理性腎積水中，腎盂輸尿管梗阻11只，巨輸尿管5只，膀胱輸尿管返流4只，腎盂輸尿管狹窄4只，輸尿管中段梗阻3只，膀胱輸尿管梗阻2只。其中7只出生6個月行手術治療，22只行保守治療。

2.2 APD、RPT、RI、MPUS比較病理性腎積水組APD、RI、MPUS高于生理性腎積水組，RPT低于生理性腎積水組(P<0.05)。見表2。

表2 病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS比較

2.3 檢出結果APD檢出病理性腎積水38例(誤診15例)，生理性腎積水95例(誤診6例)。RPT檢出病理性腎積水35例(誤診11例)，生理性腎積水98例(誤診5例)。RI檢出病理性腎積水35例(誤診10例)，生理性腎積水98例(誤診4例)。MPUS檢出病理腎積水30例(誤診3例)，生理性腎積水103例(誤診2例)。見表3。

表3 APD、RPT、RI、MPUS檢出結果比較

2.4 診斷效能比較APD、RPT、RI、MPUS診斷胎兒腎積水靈敏度與陰性預測值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。MPUS診斷胎兒腎積水特異度、準確度高于APD、RPT、RI，陽性預測值高于APD、RPT(P<0.05)。見表4。

表4 APD、RPT、RI、MPUS診斷效能比較 [%(n)]

3 討論

腎積水包括生理性腎積水與病理性腎積水，生理性腎積水也稱“一過性”腎積水，大多可自行消退，不影響胎兒生長發育。病理性腎積水也稱不可復腎積水，多因尿路梗阻所致胎兒腎盂集合系統分離，可造成尿路感染、腎功能下降等嚴重后果，需要采取積極的醫療干預措施[7]。如果尋找有效的方法，早期鑒別診斷生理性與病理性胎兒腎積水，為醫學干預及優生優育提供參考，是擺在婦產科醫務工作者面前的一道課題。

超聲檢查通過觀察妊娠周期內胎兒腎盂集合系統分離與擴張情況，能夠判斷腎積水輕重程度，分辨生理性腎積水與病理性腎積水，但超聲診斷標準仍有待商榷[8]。SFU根據腎盂集合系統擴張程度分為0～Ⅵ級，其分級主要通過圖像主觀分析，缺乏量化評估，且分級較為復雜，用于國人胎兒腎積水診斷并不十分理想[9]。APD為腎盂前后徑，目前臨界值尚無“金標準”。無論何種APD臨界值，均有許多交叉病例[10]。王展等[11]研究報道，以12.25 mm作為APD臨界值，預測腎積水胎兒晚期是否需要手術敏感度、陽性預測值僅為66.7%、51.7%。劉慧麗等[12]研究報道，以8.3 mm為APD臨界值，預測腎積水患兒產后自愈敏感度、特異度分別為83%、71%。本文研究中，以13 mm為APD臨界值，誤診病理性腎積水15例，生理性腎積水6例，陽性預測值僅為60.53%。說明單純使用APD難以準確進行胎兒腎積水產前診斷及預后評估。

胎兒腎積水實質為尿液潴留在腎盂集合系統，尿液排出障礙、尿液從膀胱返流為其主要原因，且大多為生理一過性的。本文研究中，133只腎積水中生理性腎積水104只，占78.20%，產后6個月內均自愈。29只病理性腎積水，7只出生行手術治療，22只行保守治療。盡管沒有終止妊娠或產后死亡發生，但腎積水程度越嚴重，預后越差已成定論。RPT比APD更能準確診斷及預測胎兒腎積水，有文獻報道，以7 mm為RPT臨界值時，預測生理性腎積水準確率為100%，可能與腎實質厚度主要受腎小盞擴張影響有關[13]。RI是反映腎血供動力學指標，胎兒腎盂集合系統分離可致腎血管受壓，導致腎動脈RI升高。當RI≥0.70時，提示胎兒存在尿路梗阻[14]。本研究中，病理性腎積水組RI高于生理性腎積水組，RPT低于生理性腎積水組，說明RI更能反映胎兒腎積水的病理過程。

MPUS將APD、RPT、RI三大要素賦值，構建一個超聲評分系統，能夠為診斷評估提供更為全面的信息，規避單一參數診斷評估的不足。同時數據量化也能為診斷評估提供方便，根據循證醫學與臨床經驗設置臨界值，可保證診斷評估的準確性[15]。本文研究中，以6分為MPUS臨界值，結果表明，MPUS診斷評估胎兒腎積水特異度(97.12%)、準確度(96.24%)、陽性預測值(90.00%)明顯高于APD、RPT、RI(P<0.05)。與陳霞等[16]文獻報道基本相似。

綜上，多參數超聲評分法應用于胎兒腎積水產前診斷及預后評估中，能夠提高診斷評估準確率，對于指導腎積水胎兒醫學干預、優生優育，有積極的應用價值。需要指出的是，本文腎積水胎兒來自同一家醫院，且缺乏不同MPUS臨界值的比較，需要后續開展多中心、大樣本研究逐步完善。