階段性康復干預對手外傷行帶蒂皮瓣移植術后患者康復效果的影響研究

李冰

（湖北省棗陽市第三人民醫院外科，湖北棗陽 441200）

手外傷是臨床常見損傷，致傷原因多樣、嚴重程度不一，可累及皮膚、神經血管、肌腱肌肉等處，導致手部功能障礙及勞動能力下降，給患者生活造成諸多不便[1-2]。 現階段，臨床多采用帶蒂皮瓣移植手術治療手外傷，可有效維護手部外形，但術后常因血管壁堵塞發生皮瓣區域缺血、缺氧，仍有部分患者留有不同程度手功能障礙，不利于手術預后[3]。手外傷患者多為青壯年， 是家庭主要經濟來源及社會建設的主力軍，如何利用有限的康復醫療資源最大限度恢復患者的手功能是當前臨床需要解決的重點問題。常規術后康復干預未明確術后手功能鍛煉內容及時間，多依據患者恢復情況進行簡單指導，效果欠佳。 階段性康復干預是將手功能康復過程分為多個階段，循序漸進地增加運動難度、強度，以逐漸恢復手功能。 為此，該研究選取該院2019 年3 月—2020 年5 月收治的86 例手外傷行帶蒂皮瓣移植術后患者為對象，通過隨機分組對照， 分析階段性康復干預對患者康復效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例手外傷患者為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各43 例。 試驗組男26例，女17 例；年齡20~64 歲，平均年齡（39.82±6.55）歲；受傷至入院1~6 h，平均入院時間（3.69±0.43）h；損傷類型：14 例肌腱傷，18 例神經肌腱血管損傷，11 例撕脫傷。 對照組男28 例，女15 例；年齡19~66 歲，平均年齡（40.08±6.46）歲；受傷至入院2~8 h，平均入院時間（3.72±0.52）h；損傷類型：15 例肌腱傷，19 例神經肌腱血管損傷，9 例撕脫傷。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

納入標準：符合第3 版《手外科學》[4]中手外傷的相關診斷標準；均行帶蒂皮瓣移植手術治療；患者對研究知悉，并簽署知情同意書。排除標準：合并類風濕性關節炎；合并慢性肌腱損傷；合并精神疾??；合并嚴重心、肝、腎疾病。

1.3 方法

兩組患者均接受帶蒂皮瓣移植手術治療。行臂叢神經阻滯麻醉，根據手損傷部位大小在患者腹部選擇相應帶蒂皮瓣，選取大小應為創面的120%；坡型修剪皮瓣遠端2/3 邊緣，制備成僅保留2~3 mm 皮下脂肪的真皮下血管網皮瓣；將修剪好的皮瓣包饒至手部缺損面，覆蓋缺損處暴露面，確保皮瓣無折疊、蒂部無扭轉或張力；術后使用敷料包扎患手，保持創面干爽清潔，使用腹帶固定患肢，并將肘部墊高至與腹部同一水平。

1.3.1 對照組

實施術后常規康復干預。術后根據患者恢復情況指導其進行關節活動度訓練，包括手被動運動、主動運動、屈伸運動、耐力訓練、肌力訓練，并配合實用性技能訓練，如寫字、使用電腦打字、抓捏橡皮泥等；鼓勵其進行穿衣、進食、刷牙等日常自理能力訓練，每日練習1~2 h。出院后囑咐家屬督促患者練習，持續8 周。

1.3.2 試驗組

實施術后階段性康復干預。（1）第1 階段：術后2 d內用軟枕墊高患者肘關節，確保肩部、肘部、腹部皮瓣處于相同水平線，維持關節功能位，對于手部腫脹患者，需確保手高于心臟位置；使用棉被遮蓋患肢，并輕柔按摩患者各個關節部位，每次10 min，每日3 次。（2）第2 階段：術后第3~6 天，在維持蒂部原位的基礎上指導患者進行手指與腕部主動屈伸訓練，每次30 min，2~3 次/d；配合肌肉等長收縮練習，即主動關節運動，當肌肉、肌力有所增強時改為等張練習，即關節活動時，每間隔20~30°，做1 次等長收縮，每次30 min，每日2~3 次。 （3）第3 階段：術后第7~13 天指導患者下床活動，循序漸進地完成站立、床邊移動、步行等活動，并在此基礎上進行簡單的生活自理能力訓練， 每次30 min，每日2~3 次。 （4）第4 階段：術后14 d 及以后，在原有運動基礎上行肩關節旋轉活動，拆線后行手主動活動，如用力伸直手指、握拳、握持物品等，遵循循序漸進的原則，每次30 min，每日2~3 次。 出院后由家屬持續進行監督，堅持鍛煉8 周。

兩組均隨訪至術后6 個月。

1.4 觀察指標

（1）分別于干預前后采用總主動活動度（tatol active motion，TAM）評定標準、明尼蘇達手靈巧度測試（Minnesota manual dexterity test，MMDT）、普渡手精細運動評定（purdue pegboard test，PPT）方法綜合評價患者的手部功能。 ①TAM=患指總主動屈曲度－總主動伸直受限度。②MMDT：要求患者將60 枚棋子從某個位置按照一定順序放置指定位置， 記錄所用時間。 ③PPT：用傷手在30 s 內將鋼柱插入指定槽內，記錄根數。

（2）分別于干預前后采用日常生活活動能力（activity of daily living，ADL） 評定量表評價患者的日常生活能力，包括進食、洗澡、穿衣等10 個條目，滿分100 分，分數與日常生活能力呈正相關[5]。

（3）分別于干預前后使用生活質量綜合評定問卷-74 （generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價患者的生活質量，包括心理、軀體、社會功能和物質生活4 個維度，總計74 條目，評分范圍為0~100 分，評分越高表示患者的生活質量越高[6]。

1.5 統計方法

采用統計學軟件SPSS 20.0 進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手部功能比較

干預前，兩組TAM、MMDT 時間、PPT 根數比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組TAM 大于對照組，MMDT 時間短 于對 照組，PPT 根數多于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手部功能對比（±s）

表1 兩組手部功能對比（±s）

組別TAM（°）干預前 干預后MMDT（s）干預前 干預后PPT（根）干預前 干預后試驗組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值156.39±14.75 154.09±13.29 0.760 0.450 220.79±10.33 203.56±11.80 7.204 0.000 307.94±24.44 309.18±21.64 0.153 0.879 203.55±15.92 229.15±19.70 6.628 0.000 7.62±1.15 7.44±1.38 0.657 0.513 16.60±2.81 12.22±2.93 7.075 0.000

2.2 兩組日常生活能力、生活質量比較

干預前，兩組ADL、GQOLI-74 評分比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 干預后， 試驗組ADL、GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組日常生活能力、生活質量對比[（±s），分]

表2 兩組日常生活能力、生活質量對比[（±s），分]

組別ADL 評分干預前 干預前GQOLI-74 評分干預前 干預前試驗組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值51.06±7.88 52.43±8.26 0.787 0.434 83.32±5.71 75.97±6.33 5.654 0.000 53.11±8.94 52.76±7.48 0.197 0.844 82.22±6.13 74.17±5.58 6.368 0.000

3 討 論

手部組織結構精細， 軟組織損傷后容易出現骨、關節外露、手指長度不一等情況，需立即進行手術治療[7]。帶蒂皮瓣移植手術作為治療手外傷的重要方法，是利用顯微鏡將身體其他部位皮膚組織轉移至手部損傷區域，以修復手部外形，促進手功能恢復，具有操作簡單、治療時間短、血供充足等優勢[8-9]。 手術雖然可以在最大程度上保留患者的手部功能，但為促進術后手功能完全恢復還需輔以科學規范的康復措施[10]。

手功能康復過程復雜、精細、繁重，且時間漫長，康復難度大， 常規康復干預已經難以滿足患者的需求。階段性康復干預通過分階段地指導患者進行關節活動度、肌力等練習，能夠有效促進手部功能恢復。該研究結果顯示， 干預后， 試驗組TAM 大于對照組，MMDT 短于對照組，PPT 根數多于對照組，ADL、GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），表明階段性康復干預措施用于手外傷術后患者中，可以促進患者手部功能恢復，提高其生活質量。 分析其原因為，階段性康復干預在術后不同階段遵照循序漸進的鍛煉原則指導患者進行不同手部功能鍛煉，早期以關節功能位擺放為主，能夠保持關節功能，配合關節按摩，可有效減輕局部肌肉痙攣，預防關節制動引起的關節僵硬與肌肉萎縮；術后第3 天開展早期手指與腕部屈伸練習， 可消除周圍水腫，減輕疼痛，預防鄰近關節活動障礙，為后期手部功能鍛煉奠定基礎；進食、穿衣等動作需要依靠肩部與肘部關節運動與手部抓握力量，肩肘關節活動受限、手部抓握力量弱，會造成患者日常生活能力下降，幫助其維持較好的肩肘活動范圍與手部抓握力量尤為重要，故在訓練后期以肩關節旋轉活動為主，可擴大肩肘活動范圍，拆線后增加手部主動活動，有利于增強手部抓握力量，進而促進手部功能恢復，提高其日常生活能力及生活質量，有利于預后[9-10]。

綜上所述，階段性康復干預可加快手外傷行帶蒂皮瓣移植術后患者的手部功能恢復，提高其日常生活能力及生活質量。