神經電生理檢測在急診機械取栓中的應用

王帆 王金川 胡偉鵬

[摘要] 目的 探討神經電生理監測在急診血管閉塞后機械取栓中的應用。 方法 回顧性分析2019年8月至2020年4月福建醫科大學附屬第二醫院神經外科患者30例;年齡56～89歲，平均（68.00±9.82）歲;其中頸內動脈閉塞15例，大腦前動脈閉塞8例，大腦中動脈閉塞7例。所有患者均為血管閉塞后，于急診通過機械支架取栓技術，在神經電生理監測下行動脈閉塞取栓術。 結果 30例患者的血栓全部取出，術后病理證實均為血栓栓子。術前患側體感誘發電位（SEP）、運動誘發電位（MEP）波幅明顯小于健側;術后SEP和MEP波幅恢復超過50%者8例、超過30%者12例;術后3個月內肌力達到Ⅴ級4例，Ⅳ級8例，Ⅲ級8例，Ⅰ級和Ⅱ級10例。 結論 血管閉塞后機械取栓應用神經電生理監測，能最大程度地預知術前電生理情況、判斷患者術后情況、及時進行肢體康復訓練。

[關鍵詞] 機械取栓;神經電生理監測;血管閉塞;預后

[中圖分類號] R741.044? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0085-03

Application of neuroelectrophysiological monitoring in emergency mechanical thrombus removal

WANG Fan? ?WANG Jinchuan? ?HU Weipeng

Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou? ?361000， China

[Abstract] Objective To explore the application of neuroelectrophysiological monitoring in mechanical thrombus removal after emergency vascular occlusion. Methods A retrospective analysis was carried out for 30 patients from the departments of neurosurgery in the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from August 2019 to April 2020. The patients were aged 56-89 years old， with an average of （68.00±9.82） years old. There were 15 cases of internal carotid artery occlusion， 8 cases of anterior cerebral artery occlusion， and 7 cases of middle cerebral artery occlusion. In all cases， the technique of embolization by mechanical stent was used in emergency after vascular occlusion. All the above cases were given arterial occlusion thrombectomy under neuroelectrophysiological monitoring. Results All thrombi of the 30 patients were all removed， and postoperative pathology confirmed that they were all thrombus emboli. The amplitude of the preoperative somatosensory evoked potential（SEP） and motor evoked potential（MEP） of the affected side was significantly smaller than that of the healthy side. After the operation， the amplitude of SEP and MEP recovered more than 50% in 8 cases and more than 30% in 12 cases. Within 3 months after operation， muscle strength reached grade Ⅴ in 4 cases， grade Ⅳ in 8 cases， grade Ⅲ in 8 cases， and grade Ⅰ and Ⅱ in 10 cases. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring for mechanical thrombus removal after vascular occlusion can predict the preoperative electrophysiological condition to the greatest extent， better judge the patient′s postoperative condition， and perform limb rehabilitation training more timely.

[Key words] Mechanical thrombus removal; Neuroelectrophysiological monitoring; Vascular occlusion; Prognosis

大動脈腦梗死嚴重的神經系統重癥疾病，以發病迅速、預后差為特點[1];如何緊急開通血管、促進腦組織灌注、改善患者神經功能恢復成為目前的關注熱點[2]。治療大動脈閉塞的方法有動脈溶栓和支架輔助取栓，動脈溶栓雖然方式簡單，但局限性較大，如術后易發生血管再閉塞、術后出血等[3]。而支架輔助取栓優勢較為明顯，如增加治療時間窗、非藥物性溶栓后并發癥少等[4];目前機械輔助溶栓是大趨勢，但機械溶栓的術前評估和術中監測手段較少。近年來，隨著神經電生理的發展，如何利用神經電生理的優勢預測取栓后患者神經功能障礙恢復程度，成為當下需突破的難題[5-6]。我院急診在神經電生理監測下完成機械取栓術30例，可為臨床提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年4月福建醫科大學附屬第二醫院神經外科患者30例，其中男16例，女14例;年齡56～89歲，平均（68.00±9.82）歲;頸內動脈閉塞15例，大腦前動脈閉塞8例，大腦中動脈閉塞7例;術后均行病理檢查診斷為血栓栓塞。以上病例均在術前與患者及家屬明確術中需進行電生理監護，并征得患者及家屬的同意。

1.2 方法

術中電生理監測設備應用Cadwell公司生產的神經電生理監護儀（YZB/USA2213-2005）?；颊叽髣用}閉塞后，在神經電生理監測下行機械取栓術，主要監測體感誘發電位、運動誘發電位及肌電圖[7]。電極放置部位及參數值設定根據國際腦電圖學會制定的（10～20系統）標準[8]，雙側上肢體感誘發電位記錄電極放置于C3與C4，參考電極放置于前額部（FPz）;雙側下肢體感誘發電位記錄電極放置于（Cz），參考電極放置于前額部（FPz）;雙上肢刺激電位放置于正中神經;雙下肢刺激電位放置于脛后神經。刺激強度選擇范圍15～35 mA。設定初始刺激強度，并能誘發完整波形后，一般不改變刺激強度。給予刺激頻率2.1～4.7 Hz，脈寬0.3 ms，疊加100～300次。運動誘發電位（MEPs）通過頭皮電極放電，從而刺激腦中央前回產生動作電位，刺激電極放置于C1與C2，記錄電極放置于雙上肢手部的肱橈肌、魚際肌等，雙下肢腓腸肌、足部拇展肌等作為直接監測的肌肉組。每個單一刺激中，刺激次數為5次，刺激間歇時間為2 ms，刺激強度為150～250 V。地線置于一側肩部三角肌。

所有患者均采用氣靜復合麻醉，患者全麻成功后于造影床上取仰臥位，常規消毒、鋪無菌巾，采用Seldinger技術[9-10]行右股動脈穿刺，置8號鞘。取5號豬尾巴管行弓上造影，見頭臂干及左側頸總、左側鎖骨下動脈依次發出血管迂曲，取5號單彎在導絲導引下行右頸內動脈造影，見右側大腦中動脈閉塞，動脈晚期可見右側大腦前動脈向右側大腦中動脈供血區域代償。將8號導引導管置入右側頸內動脈，路途下取Rebar-27微導管，配合微導絲通過右頸內動脈后進一步選擇右大腦中動脈，微導絲輔助微導管穿過血栓，微導管到位后，于血栓遠端手推造影，見大腦中動脈遠端顯影良好。送入Solitare 6～30 mm取栓支架，釋放支架后造影見大腦中動脈開通，遠端灌注正常，拉栓后見栓子取出。觀察20 min并行左頸內動脈及左椎動脈造影，未見異常，再次行右側頸內動脈造影，可見右側大腦中動脈顯影良好。術中未見造影劑外滲，手術順利，患者生命體征平穩，行電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）檢查未見顱內出血，送重癥監護室繼續治療。

1.3觀察指標

電生理監測記錄電極安裝并設置完畢，記錄基線，完整地記錄患者的體感誘發電位（Somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發電位（Motor evoked potential，MEP）波形，雙上肢體感誘發電位選取N20、P25的波幅與潛伏期。雙下肢體感誘發電位選取N35、P40的波幅與潛伏期。MEPs重選取P波、N波的波幅。

2 結果

2.1 30例患者的術后結果

30例患者的血栓全部取出，術后病理證實均為血栓栓子。見圖1。術前患側SEP和MEP波幅明顯小于健側;術后SEP和MEP波幅恢復超過50%者8例，超過30%者12例;術后3個月內患側肌力達到Ⅴ級4例、Ⅳ級8例、Ⅲ級8例、Ⅰ級和Ⅱ級10例。

2.2 體感誘發電位、運動誘發電位監測

對比基線，患者術中左側上下肢體感誘發電位可見較長時間的波幅下降、潛伏期延長，術后患者左側肢體體感誘發電位恢復，術后肢體肌力稍降低。對比基線，患者術中左側上肢運動誘發電位完全消失，術后患者左側上肢運動誘發電位恢復。見封三圖5。

3討論

隨著老齡化社會的來臨，腦梗死的發病率逐漸上升。腦梗死發作迅速，易造成嚴重的肢體、言語等后遺癥，影響患者的工作和生活。因此，“時間就是大腦”理念成為治療關鍵，對于挽救患者生命、提高患者生活質量、改善患者預后方面均有較為重要的意義[11]。大量研究結果顯示[12-13]，對于動脈溶栓處理后無明顯效果的患者，急診機械取栓能夠有效恢復患者腦部正常血流，使血管再次疏通，短時間的再次灌注成為改善患者預后的關鍵。機械取栓有快速再通、低出血轉化風險、增加治療時間窗等優點。研究結果顯示[14]，腦梗死發生后，患者梗死部位周圍的缺血半暗帶中仍然存在大量具有活性的神經元細胞，如何預測和挽救這部分腦組織至關重要。

術中電生理監測具有可靠、靈敏、可連續觀察的優點，針對顱內大動脈梗死具有很好的敏感性[6，15]。神經電生理以患者腦組織功能為基礎，具有較高的敏感性和特異性。根據神經電生理的應用基礎[16]，SEP的變化能夠及時、準確地反映患者的腦組織血流量改變;術前及術后SEP的改變可以有助于了解患者術后血流再灌注后，患者神經功能是否能夠有效地恢復，及其恢復程度;而MEP作為SEP的良好補充，可以糾正術前已經存在的神經損害、掩蓋SEP及假電位等;研究結果顯示[17-18]，28%的神經并發癥不能被SEP檢測出來，因此術中神經電生理的綜合評測能更好地評估急性大動脈腦梗死的預后。

國內大數據研究顯示[19]，很多患者從發病到入院均已超過8 h，超過動脈溶栓時間窗，失去動脈溶栓的手術指征，但機械取栓的時間窗能大大放寬，因此，為挽救已經梗死的區域，機械取栓技術顯得尤為重要，成為目前大動脈梗死患者的另一種選擇。目前機械取栓技術日益成熟、手術風險逐漸降低、血管再通的概率大大增加，且機械取栓沒有藥物溶栓的缺點，因此機械取栓術成為缺血性腦卒中患者治療的優先選擇[20]。目前的監測手段不能很好地反映大動脈取栓后血管再通患者的預后情況，即使血管能獲得較好的再灌注，也無法預測術后偏癱是否能夠恢復[21];而神經電生理技術能較好地補充其不足，本研究中，患者術中出現Sep、Mep下降，術后恢復到基本接近正常，因此可以明確患者術后發生肢體偏癱的可能性較小，或術后肢體功能未及時恢復，但一段時間后患者肌力能恢復到Ⅳ～Ⅴ級。

綜上所述，神經電生理監測在急診機械取栓中能發揮重要的功能。神經電生理的監測機制主要反映腦組織灌注的腦功能情況，能夠實時監測患者血管再灌注后是否存在神經功能，有效預測患者肢體功能偏癱情況，以達到早治療的目的，作為預測患者肢體功能恢復情況的理想指標，值得推廣。

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（收稿日期：2020-09-24）