消渴病從濕論治的機制探析

員富圓

糖尿病是我國主要的重癥慢性病之一，屬于中醫“消渴病”范疇，中醫藥在本病防治中的作用不可或缺。近年來，眾多業內相關學者從中醫理論不同角度對本病的病因病機進行探索，打開了思路，提供了許多寶貴的經驗[1，2]。實際的研究方向顯然已超越了陰虛燥熱的表象，但對其本質的認識仍然在路上。正如劉完素在《素問病機氣宜保命集·病機論》中所說：“察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉；治病不求其本，無以去深藏之大患”。消渴病發生以脾失散精為基礎，伴隨臟腑氣化功能失常，逐漸形成以濕邪為主的代謝產物聚集，而在臨床中參照四診查體，在消渴病的各個階段，均有濕邪為患之象。因此，有必要在中醫病因學相關理論的基礎上結合古文獻探索消渴病從濕論治的機制。

1 濕的分類及特性

探索消渴病從濕論治，必須深入了解“濕”來源、分類及各自特性，進而為明確“濕”在消渴病形成及進展中的作用奠定理論基礎。眾所周知，從本質上來講，“濕”具有兩面性，它既是致病因素，又具有生理功能，因此應該區別對待。具體而言，根據“濕”的不同性質，可將“濕”分為濕邪與濕氣，根據“濕”的來源不同又可分為外濕與內濕[3]。目前有關病理之“濕”認識充分，而對生理之“濕”研究較少，尤其對內濕的來源及功能、濕與氣的形氣轉化認識不足，甚至談濕色變，必欲除之而后快，在一定程度上影響了我們對消渴病病因病機的認識，對治療造成不少困擾。

首先，濕分內外，對外界環境而言，其形成于天地之間?！端貑枴の逍羞\大論》云：“中央生濕，濕生土……”。楊士瀛《仁齋直指方》進一步詳述:“天氣下降，地氣上騰，二氣熏蒸，此即為濕”?？梢?，濕是天地交界處的一種自然現象，常常處于分散的、彌漫的、無形的狀態，主要以氣的形式存在[4]?！端貑枴酚衷唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成……本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節分而萬物化生矣”。故中醫認為，氣是人體生命活動中的最基本物質，是人類賴以生存、生長及維持生命活動的必要條件[5]。因此，從濕與氣的關系看，濕氣是濕的最稀薄的狀態，形同氣態，聚而為濕，散而為氣，在氣化過程中實現形氣轉化，同時伴隨能量代謝[6]。從濕氣的來源來說，濕氣為氣的一部分，為自然界六氣之一?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皞浠o，其令濕”。唐代王冰亦云：“此乃德化之常也”。正本清源，可見濕氣與濕邪不同，濕氣對萬物有益而無害。

其次，內濕與外濕相對而言，內濕由臟腑通過氣化功能產生。氣化功能就是體內物質代謝的過程，也即物質轉化和能量轉化的過程。老子《道德經》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”?！端貑枴づe痛論》亦云：“善言天者，必有驗于人”。自古人們就早已探知天人相應的自然法則?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“……夫子言脾為孤臟，中央以灌四旁……”。脾居中央，與天地之氣相通，結合《素問》“中央生濕”之說，依據天人相應原理，思外揣內，推而論之，對人體而言，內生濕氣形成于后天，主要由脾胃運化產生。氣化正常產生濕氣，布散彌漫，敷布全身，屬于后天之精氣，故脾為內濕之源，氣化以生濕氣[7]。

因此,雖然內濕與外濕來源不同，只要氣化功能正常，則生理特性相似?！秱摐\注補正》即指出:“濕者，脾之本氣也，土之有濕，則為膏壤，脾秉濕氣是生膏油”。清代唐容川《血證論》亦曰：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養臟腑”。王冰進一步注釋曰：“濕氣內蘊，土體乃全，濕則土生，干則土死，死則庶類凋喪，生則萬物滋榮，此濕氣之化爾”。在正常情況下，中焦運化以生濕氣，升騰彌漫敷布全身，既可濡養脾土，又可化生萬物，滋養諸臟腑[8]。

2 水谷之精氣與濕氣的關系

脾胃為后天之本、倉廩之官、水谷精微之海，其功能主要是運化?！夺t學入門》講:“脾氣壯則能消磨水谷,以養五臟”“運布水谷精微以潤肌體”。脾胃運化、輸布水谷精微的過程，其本質乃是氣化。中醫認為氣化過程就是新陳代謝過程，也即物質轉化和能量轉化過程[9]。

《素問·陰陽應象大論》曰：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味?；?，氣生形。味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味”。氣既具有物質性又具有功能性，無所不至，世間萬物均是在形氣的轉化中完成了物質與能量的代謝[10]。具體來講，脾胃通過運化水谷和水液產生水谷之精微，經過氣化變為彌散狀態，即水谷之精氣，以接近氣的形式再被輸布利用。如《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心”。王冰釋言：“濁氣，谷氣也”。再有《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺……”?！鹅`樞·決氣》進一步詳述:“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。

氣是構成人體的最基本物質，可謂“至大無外”“至小無內”，運動能力最強，只有氣能在物質世界中自由穿梭，完成形氣轉化。從《黃帝內經》對“濕”本性的描述及內濕來源看，脾胃運化形成的水谷之精氣與濕氣，兩者來源、形質、功能具備一致性，關系密切，為人體的基本能量物質。

3 內濕與血糖的關系

《素問》曰：“余知百病生于氣也；氣和而生，津液相成，神乃自生”。因此，濕氣對人體有益，而濕邪對人體有害。陳無擇言：“內外所感，皆由脾胃虛弱而濕邪乘而襲之”。張景岳進一步斷言：“濕之為病……凡肌表經絡之病，濕由外而入者也，飲食血氣之病，濕由內而生者也”。消渴病的發生與內濕的氣化功能障礙關系密切。具體而言，氣化正常，脾主運化產生濕氣，在脾氣散精作用下，輸布全身，實現物質與能量轉化。如氣化功能失調，脾不散精，代謝轉化失常，濕氣聚而不化，日久則體內濕氣太過，變生濕邪，隨即失去其濡潤、滋養功能，形成以濕邪為主的病理產物聚集，進而逐漸形成消渴病[11]。正如張景岳所說:“氣之在人,和則為正氣，不相和則為邪氣”。正邪相對而言，本無絕對之意，散而為氣，聚而為邪。因此，自古即有“千寒易除，一濕難去”之說，除了與“濕”本身所具有的重濁、黏滯、膠著難化的特性有關外，還與其在氣化作用中正邪轉化有關?？梢?，脾胃的運化功能是人體獲得有效能源和維持正常代謝的關鍵環節[12]。故脾胃為內濕之源，也是能量之源。

秦景明在《癥因脈治·外感三消》中早已提出濕邪致消之說：“酒濕水飲之熱，積于其內，時行濕熱之氣，離于其外，內外合受，郁久成熱，濕熱轉燥，則三消乃作矣”。趙獻可《醫貫·消渴論》亦曰:“脾胃既虛,則不能敷布津液故渴”。因此，脾失散精，水谷精微氣化失常，濕聚為邪，濕邪內生，消渴形成。糖尿病歸屬于消渴病范疇，西醫的消化系統功能與中醫的脾胃運化功能相似。血糖屬于人體的基本能量物質，產生于消化系統，代謝正常，提供能量，代謝紊亂，形成糖尿病。目前亦有研究顯示血糖值的變化與體內濕的證素積分密切相關[13]。從以上分析可見，西醫之血糖與“內濕”來源相似，生理、病理相似，異名而同類。

4 濕毒與糖毒的關系

首先，從毒的內涵及性質講，早在《素問·五常政大論》就提出了“寒毒”“濕毒”“熱毒”“清毒”“燥毒”的概念。濕毒與糖毒同屬于毒邪，而糖毒之名源于中醫濁毒理論，由中醫之“毒”衍生而來[14]。近年來，有學者提出糖尿病從熱毒立論[15]，對消渴病糖毒病因病機的認識是一個創新。然而，中醫之毒的內涵與西醫之毒不盡相同?！豆艜t言》曰:“邪氣者,毒也”，《說文解字》又曰:“毒,厚也”。故毒與邪性質相同，程度不同，毒隸屬于邪,是邪的一部分，毒邪者，實乃邪之甚也。既然血糖由內生濕氣所化生，病理狀態下，脾失散精，氣化失常，濕氣不循常道、不歸正化，則變為濕邪?！督饏T要略心典》又云:“毒者，邪氣蘊結不解之謂”?？傊?，邪氣盛極或蘊結不解者，均可稱之為毒邪?？梢?，從性質上講，糖毒僅僅是一種較強烈、頑固的致病邪氣。濕毒為濕邪之甚，濕邪聚而不化者為糖毒，糖毒與濕毒關系密切。

其次，目前研究認為，糖毒具有耗氣傷陰、生瘡敗腐、阻礙氣血運行、致病廣泛、變癥叢生、纏綿難愈等特點[16]，這些致病特點與濕邪大致相似。然而，毒邪并不等于火熱之邪。部分學者僅看到糖毒耗氣傷陰的一面，簡單地認為其本質屬于陽邪、火熱之邪，顯然有失偏頗。仔細審視消渴病病機及發病特點，我們可以看到，糖毒確實存在耗氣傷陰、生瘡敗腐的特性，這些與火熱陽邪的致病特點相似。實際上，朱震亨早在《丹溪心法》中就提出：“凡氣有余便是火”?！蹲x醫隨筆》中又言:“按風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化……亢甚則濁氣干犯，清道有升無降，故見火化也”。氣是一種能激發和推動臟腑機能活動的精微物質，濕氣也不例外。脾失散精，濕氣聚集不散、不歸正化而為邪，濕邪亢盛或郁滯不化而最終化火生毒，進而耗氣傷陰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分幸嘣疲骸胺蚨菊?，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。五氣乃內風、內寒、內濕、內燥，內火，與五行相應。中醫認為，臟腑功能失調，五氣化生五邪。內生五邪與外感六淫除在是否兼有表證上有區別外，兩者致病特點相似。因此，五氣皆可火化，內生濕毒亦可化火，從而耗津傷氣。五氣化火成毒，從致病特點上講，惟有濕毒與糖毒最相近。因此，糖毒隸屬于濕毒，糖毒的本質類似濕毒。

5 濕邪與其他病理產物之間的關系

目前認為，在病理產物形成的病因中，水濕痰飲、瘀血與消渴病形成、并發癥及預后關系密切。探討消渴病從濕論治，需要明確濕邪與其他病理產物之間的關系。

5.1 濕邪與瘀血關系首先，在中醫病因學中，濕邪與瘀血均屬于病理產物所形成的致病病因，但濕邪不同于瘀血，在消渴病病理演變中的地位不同。濕邪屬于內生五邪之一，由臟腑氣化功能失常所導致，在水液代謝障礙中形成。氣化過程即物質轉化、能量代謝過程，氣化功能失常貫穿消渴病整個病理過程中[17]。在內生五邪中，濕邪為患在消渴病中具有重要意義，濕邪屬于消渴病的原發致病因素。瘀血既不屬于外感六淫，亦不屬于內生五邪。就其實際來源而言，或繼發于其他病理產物之后，或在其他疾病病理過程中形成，與臟腑氣化功能失調無直接關系。因此，瘀血在消渴病發生發展中屬于繼發的致病因素。

其次，在中醫病機學中講。中醫自古多有“久病必瘀”之論。葉天士的“初為氣結在經，久則血傷入絡”也正是說明瘀血是在各種疾病過程中，因久治不愈所形成。此外，“因濕致瘀”也是臨床上常見的病機演變[18]?！鹅`樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。具體而言，濕邪具有阻滯性，阻礙氣血運行，氣滯血瘀，瘀血形成。然而，瘀血亦具有阻滯性。瘀血形成之后阻礙氣血運行，導致氣機紊亂，血瘀氣滯，氣滯濕阻，最終濕瘀相合，形成更為復雜的病因，加重氣化功能障礙[19]。故唐容川在《血證論·發渴》中曰:“瘀血發渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”。說明血瘀氣阻,水津不布,發為消渴，瘀血導致消渴病與水液代謝紊亂有關。因此，在消渴病治療中，應以恢復氣化為本，重視活血化瘀，同時著重強調理濕。

5.2 濕邪與水濕痰飲關系水、濕、痰、飲關系較為簡單。作為致病因素，四者來源相同，都是在機體水液代謝障礙過程中所形成的病理產物。四者皆為陰邪，具有陰邪的一般性質及致病特點。存在形式不同，同源而異流，如稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水，氣化而成形者為濕。在病理過程中可相互轉化，如濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰[20]。在臟腑氣化功能失常的不同階段，又可相兼并存，如水濕、水飲、痰濕、痰飲等?！督饏T要略》論濕曰：一曰“濕”，二曰“水”，三曰“痰”。愚意濕、水、痰三者，異名而同類，本質為濕。濕為水之漸，水為濕之聚，痰為水之凝，分之為四，合則為一，不能截然分開，正如熱之與火然。

6 結語

《靈樞》曰：“言不可治者，未得其術也”。中醫的基本理論需要不斷的繼承和豐富，并在實踐中不斷地探索，在探索中汲取靈感和智慧，最終以療效彰顯其優勢。古人有云：大道至簡。說明一切事物的現象都是復雜的，但其本質實際都是簡單的。正如老子的《道德經》所言：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。古代先賢一元論的樸素哲學思想，早已給我們提供了正確解決問題的世界觀和方法論。對消渴病的認識也應如此。因此，遵循徐靈胎“一病必有一主方，一方必有一主藥”之格言，參照“方從法出，法隨證立，以法統方，方即是法”的方劑、治法關系[21]。推而論之，一病必有一法。

綜上所述，從以上對消渴病中醫基本病因病機的探討，大致可以推斷：濕氣為中焦氣化過程中產生的營養物質，濕氣與血糖密切相關，氣化正常濕氣布散提供能量，氣化失常，濕氣聚積濕邪內生，甚至聚濕成“毒”，化生糖毒，濕毒瘀損絡，變癥叢生。濕邪既是病理產物，又是消渴病發生發展過程中的重要致病因素。因此認為理濕應貫穿消渴病治療的始終。