黃寧教授從肝論治膽堿能性蕁麻疹臨證經驗

鐘長鳴 韓舒敏 黃 寧

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003

膽堿能性蕁麻疹是物理性蕁麻疹的一種類型，在人群發病率為4.16%～11. 2%，多發于15～30歲之間的青少年[1]。近年來的研究發現，情緒、精神緊張等情志因素與膽堿能性蕁麻疹的發病密切相關，而中醫認為情志因素與肝臟密切相關，肝主情志，調暢氣機，肝喜條達，而惡抑郁，故認為膽堿能性蕁麻疹的發病與肝的功能失調有著緊密的聯系。其好發部位為軀干，其次是四肢，掌跖和腋下一般不受影響。本病皮損的臨床表現為數量不等的針尖至綠豆大小的丘疹或小風團，周圍繞有輕度紅暈，并伴有顯著的針刺樣瘙癢或疼痛，一部分患者可以表現為劇烈瘙癢而沒有出現皮疹，可因情緒波動、精神緊張焦慮、或應激事件等誘發，根據其癥狀體征，本病可歸屬于中醫“癮疹”或者“赤疹”的范疇。本文結合膽堿能性蕁麻疹的發病機制，總結黃寧教授治療膽堿能性蕁麻疹的辨證思路及用藥規律，具體介紹如下。

1 膽堿能性蕁麻疹的現代發病機制

雖然近幾年關于膽堿能性蕁麻疹的發病機制研究取得重大的進展，但其發病機制仍未完全清楚。原先主流的觀點認為：大腦體溫調節中樞受到機體深部體溫升高的刺激，如增熱的血流，情緒激動、受熱、興奮、運動等因素可以使機體深部溫度升高[2]，給體溫調節中樞傳遞了一個信號，大腦體溫調節中樞接收到這個信號后迅速做出反饋，通過刺激膽堿能性神經進而釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿釋放后通過作用于肥大細胞，誘使肥大細胞脫顆粒進而釋放組胺，組胺具有強烈的舒張血管作用，可導致毛細血管或者微靜脈的血管擴張、血管通透性增加，進而增加機體散熱，然而血管通透性增加會使少量的血漿漏入組織中而產生局部水腫、瘙癢等癥狀。隨著近幾年不斷的研究發現，隨著生物-心理-社會醫學模式的提出后，越來越能認識到精神和心理因素在皮膚病的發生發展中扮演了重要的角色。目前，現代醫學和生理學方面的研究[3]已經初步證實，膽堿能性蕁麻疹多由精神緊張、情緒波動、應激事件等誘發，可見其與精神、心理因素的關系十分密切。

2 肝與膽堿能性蕁麻疹關系的理論基礎

2.1 肝主藏血，氣血充足，肝木得養是皮膚潤澤的基礎 主要有兩個方面的要素影響著肌膚的潤澤：一則依賴肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能正常，全身氣機調暢，則肝血充足，肝木得養，則肌膚紅潤；二則來源于營血的滋養，若營血不足，血虛日久生風化燥，風燥之邪留滯于肌膚，故而肌膚得不到營血滋養，則可引起一系列的問題，如皮膚瘙癢、干燥等癥狀；正如《外科正宗》言，氣血不充盛，皮膚就會變干燥且沒有光澤，若四肢皮膚已經干燥且沒有光澤，那么血敗生命都難以保全；《丹溪心法》亦云，各種癢均由虛引起，因肌腠得不到血的滋養，所以表現為癢。肝者，主藏血，若氣血生化乏源，肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風生燥，則表現為瘙癢。

現代醫學認為劇烈運動能誘發膽堿能性蕁麻疹的發生，主要因為大腦體溫調節中樞對激烈運動促使機體深部體溫升高做出的反饋調節，釋放乙酰膽堿，經過一系列反應，進而誘發膽堿能性蕁麻疹[2，4]。從中醫理論的角度分析,在《靈樞·邪客》里講到:營氣者,分泌津液,流注于脈,便化為血。汗是由津液所化生，而津液是生成血的物質基礎，故言“血之與汗,異名而同類也，故奪血者無汗,奪汗者亦無血也?！眲×疫\動定然會伴隨大量汗出，中醫認為汗血同源，長久以往大量汗出也是對陰血的一種耗傷，加之患者素體偏虛，本身肝藏血功能不足，大量汗出，進一步加重陰血虧虛，易內燥生風，故而表現為瘙癢。

2.2 肝主情志、調暢氣機的功能失調是膽堿能性蕁麻疹發病的關鍵 隨著現代醫學進一步的研究[3]發現，膽堿能性蕁麻疹的發病與精神緊張、心理因素密切相關。瘙癢為膽堿能性蕁麻疹的主要癥狀，已有研究發現人們在焦慮和緊張狀態時對瘙癢的感覺更為敏感，甚至情志因素本身就會引起身體瘙癢，而瘙癢嚴重影響著患者的生活，導致生活質量降低并且人際交往欲望減弱，進而反過來影響患者的精神狀態，不利于疾病的恢復，造成惡性循環[4]。

中醫學上認為肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝在五行上屬木，對應的季節是春天，春天生機盎然，春木蓬勃舒展，肝的生理機能和特性與春、木的生發、舒展條達相對應，肝的疏泄功能對于人體而言也是起著促進生長、調暢氣機之效。一旦肝的疏泄功能異常，會影響全身氣機的運行，全身氣機運行不暢，氣機阻遏，而氣本性屬陽，氣郁日久不得散結，郁久化熱，熱傷陰血，導致陰血匱乏，血虛不得茹潤肌膚，故風燥之邪易生。風燥合邪則癥見瘙癢，風邪具有善行數變的特點，風邪郁阻于肌膚則表現為起病急，發病迅速，游走不定、時發時止，伴灼熱瘙癢[5]。

2.3 肝氣柔和、五臟得安是膽堿能性蕁麻疹良好預后的重要因素 元代朱丹溪言：氣血充足且調和，百病則無所生，若有憂慮，心生不安，諸病而生矣。清代黃元御在《四圣心源》中提出“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于，木氣之郁”的觀點，將肝冠以“五臟之賊”，他們都認為疾病的發生發展都與肝郁密切相關，這表明氣機的暢達在疾病的預防及預后方面都有著重要的意義，膽堿能性蕁麻疹的發病與精神緊張、心理因素密切相關[3]，因此保持心情舒暢愉悅對膽堿能性蕁麻疹患者的日常調護有著更為重要的指導意義， 保持肝氣柔和，五臟得安，不僅能避免疾病的復發，也有助于疾病本身的恢復[6]。

3 膽堿能性蕁麻疹從肝辨證施治

清代醫者周學海有言：“善于調肝乃善治百病也?！蹦憠A能性蕁麻疹從肝辨證施治常用的基本方法有:清肝、疏肝、養肝三法，若肝經風熱者，法宜祛風清熱，取“熱者寒之”之意；肝氣郁結、氣機不暢者，當以疏肝理氣法解之，寓“木郁達之”之意；肝陰血虧虛、血虛風燥者，法宜祛風養血潤燥法解之，取“損者益之”“虛者補之”“燥者潤之”之意。此外，在這三法的基礎上，需要根據臨床癥狀辨證施治，配合祛濕、或健脾或活血、或祛痰、或重鎮、或滋陰、或軟堅等治法。

3.1 肝經風熱，法宜祛風清熱 肝為風木之臟，主升主動,其在五氣中屬風,風性主動,在五行中屬木,木性升發,兩者同氣相求,若素體肝臟陽氣比較旺盛的人,容易感受風熱之邪, 內火和外火相互引動而發病。臨床上可以見到這類患者起病較急，皮膚瘙癢難耐，皮疹色紅，遇熱會加重,遇冷可以緩解；多伴心煩、口干渴、咽痛，舌紅,苔薄黃,脈浮數。黃寧教授常用疏風解表藥物如荊芥、防風、薄荷、蟬蛻、浮萍、刺蒺藜、桑葉、菊花等，予消風散加減。歷代醫學家言：“治療風邪，不擔心沒有辦法祛除，而是擔心沒有辦法抵御它，不怕風邪之不祛除，而怕風邪重新出現?！惫收J為單純靠風藥來治療，風邪雖然容易祛除，但也容易再次發生，循環往復，最終導致遷延難愈。肝為風木之臟，肝風易起，再加之外風引動，內外合邪而做祟，所以治療上除了運用宣散表邪的風藥之外，可適當配伍平肝息風類如地龍、全蝎等以糾其根本。

3.2 肝郁氣滯，法宜疏肝理氣 《內經》謂“木郁達之”。肝氣郁結癥見瘙癢難忍,針刺樣疼痛，伴性情急躁，胸悶不舒,兩脅脹痛,善太息，瘙癢程度隨著情志好轉而減輕,舌質紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝理氣，舒暢人體氣機，開郁散結，緩解緊張、焦慮的情緒，促進各臟腑正常生理機能的恢復，保持氣血運行通暢。施治要點：肝為剛臟，體陰而用陽，氣郁容易化火，煎灼津陰，所以疏肝理氣的同時，應不忘防陰液之耗傷，不宜久用辛燥香竄之品，可配伍白芍緩之，寓放中有收，開中兼有合之意。黃寧教授常以逍遙散、柴胡疏肝散為主方，若氣滯輕者宜選用柴胡、蘇梗、香櫞、木香等輕清疏透之品；氣滯重則加用青皮、香附、烏藥等破氣開郁散結之品；氣滯日久成瘀，兼有瘀血者酌用牡丹皮、川芎、郁金、延胡索等[7]。

3.3 血虛風燥，法宜祛風養血潤燥 肝藏血，血液濡養著臟腑組織，維持相應功能。若肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風生燥，癥見：病程較久，瘙癢日輕夜重，皮膚干燥、脫屑。伴肌膚麻木，甚則頭暈眼花。舌質淡，苔薄白，脈沉細。此癥應采用祛風養血潤燥法，養肝的同時多配伍培補脾土、滋養腎陰之品，寓意脾胃乃后天之本，取肝腎同源之。黃寧教授首選當歸飲子加減治療，常用當歸、首烏、白蒺藜、防風、黃芩、荊芥穗、川芎、生地黃、白芍、甘草等，滋養肝腎，多用女貞子、熟地黃、旱蓮草、桑椹、山萸肉；培土榮木，常用黨參、白術、山藥等。

4 典型醫案

楊某，男，25 歲，2020 年 6月 5日初診?；颊咭匀砩⒃卺樇獯箫L團伴瘙癢1年余為主訴，平素性急、抑郁多慮，自訴每因情緒激動、緊張時誘發，隨后全身出現散在1～3mm風團，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，伴瘙癢甚，待情緒平穩或納涼后可自行消退，期間服用氯雷他定片等抗組胺藥，癥狀未見明顯改善。辰下：口干稍口苦，善太息，余無不適，納一般，寐安，小便稍黃，大便正常，舌紅，苔薄黃微膩，脈弦。西醫診斷: 膽堿能性蕁麻疹；中醫診斷: 癮疹病。辨證為肝郁氣滯，風邪留戀。初治當理氣解郁，祛風止癢，予以逍遙散加減，處方如下: 北柴胡12 g,白芍15 g, 梔子9 g,黃芩 9 g,龍膽草12 g,赤芍12 g, 牡丹皮12 g,郁金9 g,白鮮皮30 g,薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒺藜9 g,當歸6 g,甘草3 g。共14劑，日1劑，早晚飯后溫服。囑其放松心情，減少情緒緊張激動，適當運動出汗，飲食避免辛辣炙煿之品。

二診：藥后，口干尚可，口苦緩解，發作次數明顯減少，瘙癢減輕，但情緒激動、緊張時仍偶有誘發，納欠佳，時有腹脹，二便尚調。舌紅，苔薄黃，脈弦，效不更方，繼予理氣解郁，祛風止癢，前方去苦寒之膽草，加木香 6 g、枳殼 6 g 行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退，瘙癢緩解，腹脹減輕，納食增加。半年后復診未再發。

按語：肝主疏泄，調暢全身氣機，患者平素性急、抑郁多慮，使肝失調達，肝郁不舒，氣郁日久化火，灼傷陰血，致使肌膚失養，生風化燥，郁結肌膚，故見風團伴瘙癢甚?；颊呙恳蚯橹炯?、緊張時癥狀復發加劇，故予以逍遙散加減理氣解郁，祛風止癢；之后患者時有腹脹，前方去苦寒之膽草，加木香6 g、枳殼6 g行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退。

5 結語

膽堿能性蕁麻疹是一種好發于青年人的自身敏感性皮膚病，近年來的研究表明其發病與精神、心理因素關系十分密切。黃寧教授從肝論治膽堿能性蕁麻疹，概括其基本病機為肝經風熱、肝郁氣滯、血虛風燥所致，常用清肝、疏肝、養肝三法，同時隨證加減，在臨床上取得了良好的療效，為膽堿能性蕁麻疹的診療提供一種新的思路，值得進一步研究探討。