老年患者橋小腦角區腦膜瘤顯微手術入路及顯微外科操作

崔連旭 李在雨 譚寶東 陸大鴻 彭四維 李昊旻

(中山大學附屬佛山醫院 佛山市第一人民醫院神經外科，廣東 佛山 528000)

腦橋小腦三角，俗稱橋小腦角(CPA)區是指腦橋、延髓與其背方的小腦及顳部巖骨相交的不規則區域。CPA區是顱底重要的解剖間隙，其間通過出入腦干的各組顱神經、部分后循環血管及其分支、大腦深靜脈及靜脈竇等重要解剖結構〔1〕。此處顱底腦膜瘤比較常見，腫瘤可向幕上、下及中線多個方向侵襲，影像學表現復雜、多樣。因其解剖關系特殊、復雜，故臨床手術切除腫瘤和保留相關神經功能成為手術重點和難點。隨著神經影像與顯微外科的發展，CPA區腦膜瘤的致死、致殘及術后并發癥顯著降低〔2〕。本文探討CPA區腦膜瘤的手術入路及顯微外科操作方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取佛山市第一人民醫院神經外科2008年8月至2019年9月行顯微手術治療CPA區腦膜瘤患者21例，其中男13例，女8例，年齡60～78歲，平均65.3歲；病史6個月至7.5年，平均3.9年。

1.2臨床資料 頭痛、頭暈17例；相關顱神經受累表現，如患側面癱7例，患側耳鳴9例，面部疼痛、感覺異常13例，聽力異常11例，嗆咳、吞咽困難、聲嘶5例；小腦受累表現，如走路不穩、共濟失調5例；運動、感覺中樞受累表現，如肢體乏力4例、肢體感覺障礙4例。

1.3影像學檢查 術前常規行頭部CT和磁共振成像(MRI)平掃及增強。頭部CT顯示腫瘤呈類圓形等密度影，大小2.7～6.3 cm，小腦、腦干、第四腦室受壓、變形、移位；骨窗示巖骨部分骨質破壞或增生，內聽道大部分不擴大，強化明顯、均勻。頭部MRI顯示腫瘤T1WI等/稍高信號影，T2WI等、短/稍長信號影，多呈增強均勻，部分強化不顯著，類圓形，直徑2.7～6.3 cm，部分腫瘤向鞍旁、斜坡、中線、枕骨大孔、幕上生長。常規行頭部磁共振動脈造影(MRA)+磁共振靜脈造影(MRV)，如需要時，行超選擇性數字減影血管造影(DSA)檢查〔3〕，了解腫瘤及腫瘤周圍血管及局部血液循環情況。

1.4治療方法 手術入路需結合腫瘤影像學表現而選擇。采用常規枕下乙狀竇后入路，根據腫瘤侵襲方向及內聽道情況，決定是否切開小腦幕及巖骨磨除程度。少數病例術野顯示不佳，神經內鏡輔助操作。全部病例行術中電生理監測，動態了解受累腦干及面、聽神經等相關顱神經功能，尤其是面神經，因其走行不確定，術中使用肌電圖(EMG)來幫助確認。手術行瘤內分塊切除，待瘤體縮小后，離斷基底，利用蛛網膜自然間隙小心分離腫瘤與重要血管、顱神經等毗鄰結構。如粘連緊密，不勉強全部切除，稍殘留少部分腫瘤，以保留神經功能。

2 結 果

2.1手術切除程度 根據術中及術后影像結果，腫瘤切除達Simpson Ⅰ、Ⅱ級17例，Simpson Ⅲ級4例。

2.2術后病理檢查 大體病理：根據腫瘤直徑大小〔4〕將腫瘤分為巨大型(直徑≥7.0 cm)、大型(直徑≥4.5 cm且<7.0 cm)12例、小型(直徑<4.5 cm)9例。鏡下病理：術后進行蘇木素-伊紅(HE)染色和相關免疫組化證實，8例纖維型腦膜瘤，6例腦膜上皮型腦膜瘤，4例混合型腦膜瘤，2例血管內皮型腦膜瘤，1例血管瘤型腦膜瘤。

2.3術后表現 術中Ⅶ、Ⅷ神經解剖保留17例，無手術死亡。術后臨床癥狀緩解13例，無緩解5例，加重3例。其中面部感覺異常好轉5例；面癱稍好轉2例，未緩解3例，加重2例；聽力稍好轉3例，聽力未緩解5例，聽力減退加重3例；聲嘶、飲水嗆咳緩解2例，未緩解2例，加重1例；小腦共濟失調稍好轉2例，未緩解2例，加重1例；肢體功能好轉2例，未緩解2例，無加重；皮下積液3例，經多抽吸加壓后好轉；顱內感染3例，加強抗感染后好轉。Simpson Ⅲ級切除4例，術后γ刀放射治療。

2.4隨訪 術后隨訪3個月至5年不等，術后堅持康復治療并多次復查頭部CT或MRI，21例術后未見明顯增大或腫瘤復發。

3 討 論

CPA區腦膜瘤多起源于巖骨背面、小腦幕及其毗鄰區域，占CPA區腫瘤的6%～8%。由于此區域解剖結構特殊，位置深在及腦膜瘤獨特的生長學特點，使此區域腦膜瘤臨床表現特殊、復雜、多樣，所以應對其采取不同手術方法〔2，5〕。

3.1臨床表現 主要有頭痛、頭暈、面部感覺異常、面癱、聽力障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞及小腦受損等癥狀；腫瘤較大壓迫腦干、四腦室影響腦脊液循環導致梗阻性腦積水，引起視力障礙、步態不穩、排便障礙等；位于內聽道腹側腫瘤以中組顱神經損害為突出表現，如三叉神經損害導致面部感覺過敏及疼痛等；面神經受損導致閉眼不全、口角歪斜等周圍面癱；耳蝸神經損害導致眩暈、聽力減退等。由于此區域解剖空間非常狹小，腫瘤較小時就可出現臨床表現，故能早期臨床診斷。而位于內聽道背側腫瘤，由于此區域解剖空間相對較大，腫瘤生長到一定程度時才會出現臨床癥狀，故病史較長，診斷較晚，主要以后組顱神經、腦干及小腦損害等癥狀，如飲水嗆咳、聲音嘶啞，肢體無力，走路不穩等表現。本文中大部分患者出現中組顱神經受損表現，部分患者出現頭痛、頭暈等顱內壓增高癥狀和步態不穩等小腦受損癥狀，同時伴有嗆咳、聲嘶等相關后組顱神經受損癥狀。

3.2手術入路 手術應結合影像學資料，根據腫瘤的起源點、腫瘤主體位置、與周圍神經、血管的毗鄰關系、術前神經功能狀況等，選擇個體化的手術入路〔6～8〕。目前，枕下乙狀竇后手術入路是CPA區腦膜瘤常規的首選入路〔9〕。本研究常規選擇枕下乙狀竇后入路，少部分侵犯內聽道的病例借助于神經內鏡探查切除，術中還應用神經電生理監測技術監測神經功能，如腦干聽覺誘發電位(BAEP)及肌電圖(EMG)，以保護相關顱神經功能，經采取上述方法，將腫瘤順利切除。臨床上，針對不同病例，選擇最佳的手術入路，不僅有利于腫瘤的手術切除，還可避免新的神經副損傷，提高患者優質的生活質量。

3.3枕下乙狀竇后入路的優勢 因其術野暴露充分，局部解剖結構清晰明確，幾乎不需磨除巖骨，腦組織牽拉較少，術后并發癥少等優點，幾乎可查看到CPA區局部解剖結構，故適合不同類型CPA區腫瘤手術〔10〕。術中緩慢釋放枕大池腦脊液，不必過分牽拉小腦，顯著擴大后顱窩顯微操作空間，很容易做到后組顱神經暴露和保護，還可暴露小腦幕切跡、中腦、基底動脈上部及動眼神經，循著蛛網膜自然間隙解剖原則，仔細分離腫瘤周邊。隨著手術切除腫瘤，CPA區術野更加寬闊，可清晰觀察和識別到相關顱神經及血管的走行，手術操作中更有利于保護顱神經、血管等周圍解剖結構〔11〕。枕下乙狀竇后入路的不足在于因面神經通常位于CPA區腫瘤的前方，多數情況下在腫瘤切除的后期才能觀察到，故對面神經損傷的危險性比其他手術入路增大，而且死亡率較其他入路相對較高。

3.4手術注意事項 CPA區腦膜瘤手術成功的關鍵是要熟悉局部神經解剖和熟練掌握顯微外科操作技術，其手術重點如下：①術中只處理腫瘤血供動脈，保護包繞或緊貼腫瘤周圍的血管。因CPA區腦膜瘤是后循環及其分支血液供應，若處理不當，將影響腦干及顱神經功能。當血管粘連腫瘤周圍時，要小心、輕柔、銳性分離，以防血管痙攣。若操作過猛造成血管痙攣，可用罌粟堿腦面片覆蓋或尼莫同稀釋液浸泡術腔，能一定程度緩解痙攣。②注意保護局部相關顱神經。條件許可，術中應監測神經電生理，實時保護局部相關腦神經〔12〕。在神經電生理監測下，了解腦神經與腫瘤的關系，行瘤內分塊切除，充分減容后，仔細分離腦神經，確認其走行，辨別神經與瘤包膜的界限。若瘤體與腦神經粘連緊密時，不可強行分離，可少許殘留瘤包膜。③應遵循沿蛛網膜界面顯微手術操作。沿著腫瘤與神經間的蛛網膜界面銳性分離，減少機械刺激。當聽覺誘發電位提示異常時，立即停止鏡下操作，若10 min內恢復，手術繼續。④應盡力保護Ⅶ、Ⅷ神經。CPA區腦膜瘤較聽神經瘤聽力保留要好，術中對其顯微分離應輕柔、仔細，盡力避免Ⅶ、Ⅷ神經損傷〔13〕。⑤盡可能保護相關顱神經的供血血管，尤其是Ⅶ、Ⅷ神經的血供。它是顱神經神經功能完整的關鍵。

3.5CPA區病變的鑒別診斷 ①聽神經瘤。多先出現聽神經損害癥狀，如耳鳴，聽力異常等，而后出現腦干及小腦損害癥狀，CT顯示圓形或分葉狀的低密度影，少數高密度影，腦干、四腦室受壓變形移位，強化明顯，骨窗示內聽道錐形或漏斗形擴大；MRI顯示T1WI低信號影，T2WI高信號影，增強明顯。 ②CPA膽脂瘤。年齡較輕，多表現為三叉神經痛或CPA綜合征，顱神經多有損害，CT顯示不規則形低密度影，不強化，骨窗示巖骨尖、巖骨嵴破壞，但內聽道不擴大。MRI提示T1WI更低信號影，T2WI更高信號影，信號不均勻，不強化。 ③原發性三叉神經痛。面部局限的陣發性劇烈疼痛，張口、冷水等刺激時發作，有扳機點，一般無異常體征，MRI提示T2WI小腦后下動脈與三叉神經接觸緊密。 ④腦蛛網膜炎。既往有感染病史，間斷發作，病程波動，頭痛、發熱等癥狀，可有腦膜刺激征，腦脊液檢查有炎癥改變。

3.6老年人神經系統疾病臨床特點 ①危害性大。老年人神經系統疾病死亡率比較高，據流行病學調查，60歲以上人群中，神經系統疾病的發病率及死亡率均較高。老年總死亡人數中，神經系統疾病的死亡約占20%。 ②病程長。神經系統疾病發展緩慢，老年人身體功能衰退，多種因素致病，機體康復能力差等原因，使其病程較長。 ③致殘率高。由于老年人神經系統疾病的癥狀具有潛在性，不易辨認，老年人神經系統特定的功能結構及神經系統再生能力差等原因，使老年人神經系統疾病的致死及致殘率都很高。

綜上，CPA區腦膜瘤全切多數療效較好，腫瘤復發較少〔14〕。手術未能全切，少量殘留時，適當放射治療，可抑制腫瘤生長和延長腫瘤復發時間〔15〕。影響復發的主要因素是手術切除程度和腫瘤病理性質。本文病例術后未見腫瘤明顯增大或復發，可能與隨訪時間不夠長有關。對于不適合或不愿意手術的CPA區腦膜瘤老年患者來說，立體定向放射外科是不錯的替代治療方法〔16〕。