安寧共照模式在腫瘤?？漆t院護理實踐的探討

余楊，路虹，尤丹輝

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院，廣東 深圳 518116）

2017 年2 月，國家衛生計生委辦公廳印《發關于印發安寧療護實踐指南(試行)的通知》，要求各醫療機構進一步推進安寧療護發展，滿足人民群眾健康需求[1]。本院為深圳市新建腫瘤?？漆t院，承擔了腫瘤防治和科教研工作，開業初期，未能開放安寧療護病區單元，為落實《安寧療護實踐指南（試行）》要求，探索試行了系列安寧療護工作方法，以期探索適合現有醫院模式下安寧療護模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年5 月至2018 年12 月以綜合科病區為基地開展安寧共照模式試點，采用沉浸式床邊照護工作方法。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤?？漆t院安寧療護的模式構建 ①組織架構：醫院護理質量管理委員會下設安寧療護?？谱o理小組，由腫瘤?？谱o士主導，腫瘤臨床醫生、科室護士長、藥師、護士專業志愿者團隊共同參與的跨學科團隊模式，團隊成員中有2名護士長赴中國臺灣國立成功大學醫學院附屬醫院研習安寧療護課程并取得培訓證，有4名護士取得全國安寧療護培訓班培訓證書，2名護士取得國家心理咨詢師（二級）資格證書。②工作職責：安寧療護工作小組主要負責計劃、組織、實施、總結、反饋全院安寧療護工作，及時與醫院護理質量管理委員會溝通，負責全院安寧療護知識培訓、流程制定、實踐指導。核心成員組織成員進行案例的會診討論，督促有效措施的落實，監控團隊工作的質量，進行收案工作總結等；病區護士長主要負責與團隊核心成員的聯絡，參加案例的討論會，參與照護計劃的制定及措施的實施，定期參加團隊培訓及患者教育活動。③工作模式：以安寧療護小組為主導，安寧療護會診多學科團隊模式綜合指導臨床療護工作，小組下沉至全院有需求的患者床邊，在落實舒適護理過程中，個性化提供癥狀評估和管理、靈性支持和照顧者支持。

1.2.2 知識培訓 ①新員工崗前培訓：將死亡教育、癌癥患者倫理問題、腫瘤護士壓力管理等基礎理念進行培訓，為安寧療護階段培養提供基礎教育和認知培訓。②在職護士繼續教育：安寧療護護士的知識水平不能滿足臨床需要，如疼痛評估不夠準確，應對患者心理困擾的效果不佳，開展死亡教育的知識不足[2]。針對全院護士的安寧療護?？婆嘤柦逃?，分為全員教育和分層級教育，舉辦國家級繼續教育項目“姑息照護與安寧療護研討班”，聘請國內外專家進行安寧療護知識授課，中國臺灣成功大學附屬醫院梁惠茹?？谱o士結合臺灣安寧共照+舒緩護理技能開展培訓工作坊，進行臥床患者床上洗發、口腔護理、遺體護理、單人協助患者移向床頭等舒適護理技能培訓。護理部將安寧療護培訓納入護士層級培訓計劃中，制定不同級別的安寧療護培訓課程和目標，由淺入深，特別是針對臨床癥狀控制，如靜療、疼痛、傷口、壓瘡等多?？菩〗M聯動培訓，提高腫瘤?？漆t院護士的安寧療護水平。

1.2.3 臨床實踐安寧共照新模式

（1）安寧共照新模式。安寧療護小組以最小服務團隊，沉浸式床邊工作方法，以舒適護理技術為主要服務手段，主要包括以下幾點：①開展安寧療護會診模式，需要小組輔助支持病例，向小組提出會診需求，小組成員全面評估患者的治療方案，生存期及家庭、社會支持等，與患者、家屬及團隊其他成員進行有效溝通以共同提升照護質量。聯動其他臨床?？菩〗M，如疼痛小組、傷口小組、靜脈輸液小組、危重癥護理小組共同解決安寧療護中癥狀管理疑難問題，個性化給予支持和床邊一對一輔導。安寧療護會診后，持續個案追蹤，直到患者離世，輔助家屬哀傷輔導等。②安寧療護小組的最小團隊成員，來自專業放入護理志愿者團隊，由安寧療護小組成員帶領年輕義工護士，義務為終末期患者提供以舒適為主的護理操作，到患者床邊，為患者洗發，沐浴，修剪指甲，精油按摩等護理服務，服務時間根據病區護士長提出需求，常規每周1 次。③鼓勵患者參與患者的照護活動，以減輕患者的孤獨情緒，家屬也從參與的過程中得到安慰[3]。每月定期組織腫瘤患者照顧技能培訓工作坊，教會照顧者舒適體位擺放、協助沐浴、精油按摩、疼痛觀察等，幫助家屬在長期的照顧患者過程中，更優質的完成患者照護，提升腫瘤?？谱o士在安寧療護服務中的能力[4]。

（2）癥狀管理。在癌痛治療中，每月定期組織全院癌痛疑難治療病例，現已組織12 次MDT 討論，癌痛疑難案例26例，團隊綜合分析，共同制定個性化癌痛治療方案，并及時反饋治療效果。得到了患者及家屬的一致好評，并切實落實癌痛治療規范性，解決患者痛苦。

（3）組織“關愛病友，陪伴同行”主題活動。成立翎藍之家，為腫瘤患者提供舒緩、釋放情緒的場所。本院45名護理工作者組成的翎之藍志愿者服務隊，成為全市首支致力于腫瘤患者安寧療護的專業志愿者服務隊。45名志愿者全部正式注冊為龍崗區義工，每周一至周五17:30～19:00，志愿者在翎藍之家帶領病友參加各種活動，引導腫瘤患者舒緩壓力，釋放情緒，給予靈性照護。落實將姑息照護提早為腫瘤患者治療初期，貫穿全程。

（4）開展病友志愿者服務。組成“鵬康匯（樂活者）”病友聯盟公益組織，鼓勵患者及家屬加入病友志愿者團隊，本院專業醫生及護士定期對志愿者團隊成員進行教育講座，支持病友志愿者以親身經歷，服務于腫瘤患者，幫助患者渡過難關，給予患者正能量，提升腫瘤患者自我效能。

（5）音樂療法。利用醫院廣播系統，在上午10:30～12:00、下午15:00～18:00播放舒緩音樂，安寧療護小組每周更換音樂，尋求適合病區背景音樂，讓腫瘤患者和家屬在病區能舒緩情緒，同時也讓醫、護及其他工作人員，共同舒緩壓力，營造安寧、祥和、積極的空間氛圍。

（6）靈性支持照顧與家屬悲傷輔導。面對親人疾病癥狀的復雜性、治療的長期性及預后的不確定性等，主要照顧者承受著來自社會、家庭、自身工作和發展的壓力，以及可能失去至親的恐懼和傷痛，從而產生無助、無奈、焦慮、抑郁、恐懼等不適，如得不到及時的疏導，可能會嚴重影響其身心健康［5］。利用安心卡、家庭會議、舒緩小屋溝通時間等方式，鼓勵患者和家屬抒發自己對于死亡的認知與感受，建立寄語卡片，記錄患者的情緒或家屬的哀思，舒緩情緒的同時也可為以后進行安寧療護教育提供案例。

2 結果

2018年5月至2018年12月以綜合科病區為基地開展安寧共照模式試點，共服務36例臨終患者；2019年1月推廣全院各病區。完成安寧療護個案10例，床邊會診5例，床旁舒適護理45人次，照顧者技能培訓3次，組織“關愛病友，陪伴同行”主題活動48次，病友志愿者教育講座5次。針對中晚期腫瘤患者進行以下相關工作，切實的緩解了患者癥狀與痛苦。

2.1 口腔護理及皮膚 針對禁食水的患者緩解口干、異味等問題，從傳統口腔護理轉變為茶葉水或檸檬水漱口、口含黃瓜等方法。針對呼吸困難患者，患者被迫端坐位，為預防骶尾部壓瘡，采用乳膠枕墊于骶尾部預防壓瘡，效果良好，由于使用效果顯著，綜合科12例患者使用了乳膠床墊，并配合翻身，12例患者均未出現壓瘡?，F推廣全院使用。

2.2 舒適體位擺放 晚期腫瘤患者大多數為臥床患者，本院終末期患者不僅在綜合科，也分布在各病區，為個病區配備V型枕、L型枕、糖果枕，為臥床患者擺放舒適體位效果好，患者滿意。

2.3 實施個性化護理 每個案例均存在個性化，沒有統一的標準，醫護人員應盡全力去幫助。共照患者離世后，患者家屬均給予肯定服務的回應，無投訴，且在共照團隊工作人員的指引下，寫下心語心愿，寄托對離世親人的哀思。

3 討論

安寧共照模式，彌補了醫院無安寧療護病區的不足，在護士人力不足的情況下，多學科安寧療護團隊、護理志愿者、患者家屬共同去落實安寧療護具體措施，共照模式是可繼續推行的模式。寧共照模式提升了安寧療護團隊成員的整體能力，通過踐行共照模式，團隊成員得到許多培訓學習的機會，從中積累了豐富的專業知識，更新了人性化的服務理念，在與患者及家屬的溝通交流過程中逐漸掌握了溝通技巧；多學科團隊成員，在小組會診和MDT討論中，共享信息，關注患者和家屬的要求，各成員的安寧療護能力都有了較大的提升；年輕的護士志愿者在義務服務中，提高了基礎操作技能，增加了實踐操作能力，同時，義工服務也讓年輕護士學習了溝通技巧，樹立了正確的人生觀和良好的職業發展規劃。安寧共照新模式讓腫瘤患者在住院期間得到了全方位照護，護理志愿者切實落實床邊患者舒適護理，讓患者得到了專業的基礎護理服務；安寧共照實施以來，得到了患者及家屬的充分肯定和贊許，陸續收到錦旗21面、表揚信12封。安寧共照新模式實踐過程中，可改變腫瘤患者及家屬對于死亡的態度認識，促進患者和家屬對自我健康的照顧做出積極的反應，引導患者做出符合自己意愿的決策。共照模式的實踐影響整個醫療團隊其他成員對于安寧療護的認知和態度，包括醫生、護士、社會志愿者，后勤輔助人員等，在腫瘤?？漆t院這個特殊工作環境中，讓工作人員正確認識死亡，減輕職業倦怠和同情疲勞，掌握安寧療護專業知識，以專業人員、專業的角度、實際行動去幫助患者和家屬，取得了職業認同感，減緩工作壓力。

綜上所述，安寧療護實踐工作落實在臨床各?？撇^，可彌補住院機構照顧模式中無姑息治療所造成的照護缺失，緩解中晚期腫瘤患者的癥狀與痛苦，值得臨床推廣運用。