王新衛教授治療慢性骨髓炎經驗

化昊天 王新衛 張磊 郭再冉 陳江非 鐘文龍

慢性骨髓炎是發生于骨組織的細菌感染性疾病[1]，嚴重的開放性骨折、內固定術后、糖尿病足、血源性骨髓炎均有可能導致本病的發生[2-3]?；颊呔植勘憩F以紅腫疼痛為主，日久可見竇道并出現持續反復的潰爛流膿，不僅嚴重影響患者的日常生活，也為臨床醫師的診療帶來很大挑戰[4]。王新衛教授長期致力于慢性骨髓炎的研究，并形成了“中西醫結合，整體論治，內外兼治，一期修復”的獨特學術思想，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

王新衛教授認為慢性骨髓炎病機為寒、熱、虛、實夾雜，以虛為主。中國傳統醫學中并無“慢性骨髓炎”病名，一般將其歸入“附骨疽”“附骨癰”“骨蝕”?！鹅`樞·癰疽》謂：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽?！?說明該病雖發于筋肉骨骼但與氣血關系密切[5]?！鹅`樞·刺節真邪論》謂：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕?！闭f明該病與正氣虧虛，外邪內侵有關[6]。王新衛教授認為正氣虧虛為發病之本，正虛則邪毒內附筋骨，搏結氣血，津液不得輸布，痰濁內生，郁而化熱，熱盛則腐肉成膿，日久竇道形成，長期不愈，病性由熱轉寒，由陽轉陰，由實轉虛，且膿為血所化，疾病長期消耗必致氣血更虧，邪毒留滯，氣血虧虛不能充養腎精，腎精不足則無以溫煦，寒凝血瘀，進一步影響臟腑功能，形成惡性循環，造成慢性骨髓炎病程漫長，久治不愈。因此，對于慢性骨髓炎的治療以扶正為主，祛邪為輔，以期正勝邪衰，托毒外出。

2 整體論治

王新衛教授認為慢性骨髓炎的治療應秉持整體論治的理念，不應僅局限于消滅局部炎癥，控制感染，還應重視對患者的整體辨證。王新衛教授根據病情所處的階段將慢性骨髓炎分為三個基本證型：熱毒蘊結證、正虛邪滯證、腎虛瘀阻證。慢性骨髓炎急性發作期可見局部紅腫疼痛，波動感明顯，竇道內可見膿性分泌物，全身可見寒戰、發熱，舌紅、苔黃、脈滑數，王新衛教授認為此為一派熱毒壅盛之象，治以清熱解毒、消腫散結，方選仙方活命飲加減[7]，若發熱明顯且局部疼痛劇烈，加蒲公英、地丁、野菊花加強清熱之功。慢性骨髓炎日久不愈必耗傷正氣，患處時有疼痛、輕腫不紅，竇道時愈時潰、膿水清稀，全身偶見低熱，四肢倦怠、形體羸瘦。王新衛教授認為此為氣血不足、邪毒留滯，若純補無瀉則助邪為患，純瀉無補則克伐過度、正氣不復，因此以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，扶正祛邪并舉，正虛甚者使用《外科發揮》名方內補黃芪湯[8]，邪盛者使用陳實功《外科正宗》名方托里消毒散。除此之外，王新衛教授根據此期疾病特點以托里消毒散為基礎[9]，以“消、補、托”為原則創立了骨炎托毒丸，方中君藥黃芪托毒生肌，臣以黨參、熟地、當歸三藥補益氣血，蒲公英、金銀花清熱解毒、消癰散結，土茯苓、皂角刺、白芷解毒排膿，陳皮、桔梗燥濕化痰，川芎行氣止痛，諸藥合用有補益氣血、托毒消腫、清熱利濕之功，現為洛陽正骨醫院院內制劑，治療慢性骨髓炎正虛邪滯證有著良好的療效。慢性骨髓炎若未得到及時治療、遷延日久，表現為局部隱痛、得溫痛減，漫腫不消，竇道久不收口，周圍皮膚色素沉著，骨質萎縮缺損或久不愈合，面色蒼白，肢冷畏寒，舌質黯淡，脈沉細或沉遲。王新衛教授認為此為氣血不足、腎虧骨空、虛寒內生，氣血不足則腎精不得后天補充。腎虛精虧，腎藏精，精生髓，髓養骨，骨的生長、發育、修復均依賴于腎精的推動，腎虛則機體失于溫煦，寒凝血瘀，治宜益腎填髓、溫通化滯、托里排膿，方選《外科證治全生集》之陽和湯[10]。王新衛教授補腎精與溫腎陽并用，溫通化滯與補養氣血并舉，在陽和湯基礎上研制出了洛陽正骨醫院院內制劑骨炎補髓丸，方中重用熟地、淫羊藿溫補腎陽、填精益髓，杜仲、川斷、骨碎補滋補肝腎、強壯筋骨，黃芪、黨參、當歸補益氣血，佐以肉桂補火散寒，白芥子溫經化滯，山藥益氣養陰，土茯苓解毒利濕，白芷消腫排膿。除了使用中西醫結合的方法控制感染、改善機體臟腑功能，王新衛教授特別強調在慢性骨髓炎的診療過程中要具有前瞻性，在治療患者骨缺損的同時應重視對皮膚缺損的防治；術后要充分考慮到相關并發癥，積極預防馬蹄足，警惕長期臥床引起的關節功能障礙。

3 內外兼治

王新衛教授針對慢性骨髓炎病程較長、病情復雜的特點，在臨床中推崇內外兼治的方法。內治方面，王新衛教授根據熱毒蘊結、正虛邪滯、腎虛瘀阻相關證型的不同而分別選用仙方活命飲、內補黃芪湯、托里消毒散、骨炎托毒丸、骨炎補髓丸等方劑進行治療以改善患者體質，同時根據細菌培養結果選用敏感抗生素進行針對性的殺菌；外治方面，針對慢性骨髓炎患者局部紅腫疼痛明顯的特點，王新衛教授研制了洛陽正骨醫院院內制劑骨炎膏，有清熱解毒、拔毒生肌之效，可以緩解患者疼痛、腫脹；而對于有明顯竇道、皮膚缺損的患者，王新衛教授又創立骨髓炎Ⅰ號、Ⅱ號外洗方，方中黃柏、土茯苓利濕解毒，瀉火療瘡共為君藥，紫花地丁、蒲公英消癰散結，苦參、蒼術清熱燥濕，透骨草解毒止痛，赤芍、紅花、川牛膝祛瘀活血，再加生大黃涼血解毒、利濕逐瘀，諸藥合用，達到清熱燥濕、活血解毒的功效，通過熏洗的手段使熱力與藥力共同作用于病灶，可以抑制局部細菌生長，促進壞死組織脫落，改善局部皮膚組織條件，既控制了感染又為下一步的治療準備了條件[11-12]。慢性骨髓炎患者通常伴有不同程度的骨壞死、骨缺損，手術是解決這一問題的重要手段，通過手術清除頑固病灶并重建組織缺損是最直接的扶正祛邪，依據病情需要分別采取病灶清除植骨術、誘導膜技術、骨搬移術，由于局部血液循環不佳和細菌生物膜的存在，全身應用抗生素效果不佳[13]，亦可以變內治為外治，在局部植入抗生素人工骨控制感染，臨床中應充分發揮中醫長于扶正的優勢，同時吸取現代醫學抗感染方面的優點，內治與外治相結合，中醫與西醫相結合。

4 一期修復

王新衛教授認為對于慢性骨髓炎的治療應盡量做到一期修復，爭取通過一次手術解決骨缺損、皮膚缺損等。因為慢性骨髓炎患者通常已經接受多次手術，不僅經歷了痛苦，還承受了巨大的心理和經濟負擔，在首次治療后的等待過程中還可能出現再次感染。因此，王新衛教授認為在術前應通過中醫辨證施治，結合中醫內治、外治的方法調理臟腑功能，改善患者體質，改善局部組織條件，為手術的順利進行和術后快速恢復創造有利條件。術中在徹底清除病灶的基礎上采取外固定、骨搬移、抗生素人工骨植入、關節融合技術等一次性解決問題，減少患者所承受的痛苦，也避免了患者在第一次治療后的等待中出現其他問題，有利于減輕患者負擔從而積極配合后續治療和堅定康復信心。

5 小結

慢性骨髓炎作為骨科臨床中的疑難病證，一旦發生，治療過程漫長且極易反復，后果往往是災難性的。由于細菌生物膜的存在以及病灶局部組織破壞，單純抗生素治療很難取得滿意的效果，王新衛教授在辨證論治的基礎上，緊抓正氣虧虛的核心病機，根據病情發展的不同階段采用內服外用的方法，形成了熱毒蘊結證清熱解毒、消腫散結，正虛邪滯證補益氣血、托毒消腫，腎虛瘀阻證益腎填髓、溫通化滯、托里排膿，再輔以中藥熏洗控制局部感染、改善局部組織條件，必要時及時進行手術清除感染病灶并重建骨缺損的治療思路，在臨床中取得了顯著療效，為慢性骨髓炎的治療提供了合理的診治思路和方法，值得臨床推廣應用。

王新衛教授簡介

王新衛教授，主任醫師，碩士研究生導師，中國中西醫結合學會骨傷科分會骨與關節感染專家工作委員會主任委員，河南省洛陽正骨醫院骨髓炎學科帶頭人，河南省洛陽正骨醫院骨與關節感染診療中心主任，長期致力于骨與關節感染疾病的治療與研究。