脊柱轉移性腫瘤微創治療的研究現狀

張欽程，張喜善

（山東第一醫科大學第二附屬醫院脊柱外科，山東泰安 271000）

轉移性骨腫瘤常發生于原發性腫瘤的中晚期，據報道原發性肺癌、乳腺癌、膀胱癌和甲狀腺癌的骨轉移率為 30%～95%［1，2］，其轉移方式多為血行播散。在骨轉移性腫瘤中，脊柱是常見的轉移部位，有5%～10%的患者在其疾病過程中出現脊柱轉移。對于晚期患者，這一比例更高［3］，且這一數字預計將隨著癌癥患者預期壽命的增加而增加。胸椎是脊柱轉移性瘤最常見的受累部位，其次是腰椎和頸椎，脊柱轉移的頻率取決于原發腫瘤的類型，大多數轉移癌為乳腺癌、肺癌和前列腺癌來源［4］，同時不同起源的腫瘤其生存期也有所不同，根據相關研究表明，平均發生脊柱轉移患者的中位生存期小于1年，例如，肺癌的生存期最短，大概為4個月，乳腺癌和腎癌的生存期最長大概為24個月左右。

腫瘤患者發生骨轉移，主要表現癥狀為：劇烈疼痛、病理性骨折、骨髓造血功能破壞或局部神經肌肉功能問題［5］。發生脊柱轉移的患者同時會伴有持續不斷的疼痛，并對生活質量產生重大影響。根據相關統計大約有80%的患者在接受正規治療之前會經歷嚴重的疼痛［6］，此外也會引起其他并發癥，如腫瘤細胞對正常骨組織破壞引起椎體病理性骨折，椎體腫瘤的后延而導致神經根和脊髓壓迫等［7,8］。因此，在臨床上脊柱轉移性瘤的治療主要目的不在于治愈癌癥本身，而是如何有效的降低患者疼痛，改善或維持現有功能水平，盡可能的提高患者的生活質量。常用的治療方法主要有：制動、口服或注射止痛藥、激素，以及化療和放射治療，手術治療［9］。保守治療對因脊柱轉移而導致脊椎骨折疼痛的患者效果往往欠佳，同時長期臥床也帶來下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發癥的發生；應用傳統的手術方式，通過“開刀”置入內固定物能夠增強患者脊柱的穩定性，但是對于晚期癌癥患者，因預期壽命短、住院時間長、恢復期長并且一般情況較差，患者一般無法耐受。在過去的幾十年里，微創手術使脊柱轉移性瘤的治療取得了顯著的進展。微創治療具有鎮痛效果，能夠維持脊柱穩定性，并且手術創傷小、術后能夠較快的恢復、術后并發癥低等優點，因此越來越多的脊柱外科醫師在治療時更親睞于微創治療。

1 經皮椎體成形術/經皮椎體后凸成形術

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早于20世紀80年代年由Galibert［10］應用于治療椎體血管瘤，伴隨著材料的發展和操作人員專業知識的增加，其應用范圍擴大到了骨質疏松性椎體壓縮骨折、外傷性骨折、腫瘤等。其主要操作步驟為：在影像儀器引導下，通過穿刺針將骨水泥經皮注射到目標椎體。注射后能夠立即增強椎體的穩定性，恢復椎體的高度，減輕患者疼痛，并且圍手術期并發證發生率低，并且也給了術者一個在注射骨水泥前進行骨髓活檢的機會，故將該術式的適應證擴大至治療轉移性脊柱病變。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是在PVP的基礎上發展起來的一種新的椎體增強技術。其與PVP的主要不同點在于，它包括一個可充氣的球囊來恢復被壓縮的椎體的正常形狀，然后注入骨水泥。國內外已經有大量研究證明，PVP/PKP能夠改善脊柱轉移性腫瘤的病人愈后，其中Chew等［11］報告128例脊柱惡性腫瘤（41例骨髓瘤和87例脊柱轉移性瘤）患者，VAS評分從行PVP術前的（7.75±1.88）分改善到椎體成形術后的 （4.77±2.69） 分 （P=0.001）。 RDQ 評 分 從（18.55±4.79） 分 改 善 到 （13.5±6.96） 分 （P＜0.001），骨髓瘤患者的中位生存期為20個月（2～91個月），脊柱轉移性瘤患者的中位生存期為8個月（1周～107個月），該研究證明PKP可減少因骨髓瘤或脊柱轉移引起的頑固性疼痛患者的疼痛并改善生活質量。Molloy等［12］對228例癌癥相關的脊椎壓縮性骨折患者采用PKP治療，發現患者術后能夠有效減輕疼痛并且并未明顯增加手術風險。Zhao等［13］對脊柱轉移性腫瘤患者進行回顧性分析，將126例患者依據手術方式不同分為兩組，轉移性腫瘤進入椎管壓迫脊髓、神經根的患者，43例行開放性手術治療，83例無明顯脊髓或神經根受壓，或不適宜開放手術者行PVP治療，行開放手術治療的患者疼痛在術后1個月后明顯改善，行PVP治療的患者疼痛在術后第3天即獲得明顯改善，行開放手術患者中位生存時間11個月（3～36個月），行PVP患者中位生存時間16個月（12～48個月）。

PKP與PVP最大的不同點在于，PKP包括了一個充氣的球囊，有些研究認為球囊能夠更好的恢復椎體高度，重建脊柱的穩定性，減少骨水泥滲漏［14］。但是還有一些研究認為，球囊的擴張有可能對終板造成醫源性損傷，從而導致發生骨水泥滲漏，甚至球囊擴張過程可能會擠壓椎管造成脊髓損傷［15］。Zhang等［16］建議：當椎體發生輕微塌陷或塌陷的椎體不太可能恢復高度，及轉移瘤破壞了椎體后壁，為避免球囊充氣導致腫瘤發生移位，可選擇PVP作為首選，對于椎體重度后凸畸形和多發楔形骨折的患者，PKP是一個合理的選擇。

2 射頻消融技術

射頻消融技術（radiofrequency ablation,RFA）是一種較為新穎的腫瘤治療方法，具有止痛快、創傷小、術后并發癥少等優點，其最初應用于治療實體腫瘤，如肝癌、甲狀腺癌等，首次應用于骨腫瘤是由Rosenthal等［17］于 1992年治療骨樣骨瘤，現如今RFA已經成為了治療脊柱轉移性腫瘤的一種手段。RFA的主要工作原理是：借助影像儀器，定位后使用中高頻交流電從電極進入目標組織，用高溫殺死腫瘤細胞，同時可以阻斷腫瘤周圍的供血血管，使得腫瘤組織缺血壞死，但需要注意的是在無重要臟器、神經、血管損傷的前提下，消融邊界應該超出腫瘤邊界1.0 cm。有很多研究已經證實RFA的鎮痛作用，Goetz等［18］報道43例骨轉移性疼痛患者中41例在6個月后接受RFA治療后疼痛明顯減輕。關于疼痛減輕的主要機制獲得較多認可的是：通過破壞骨內感覺神經纖維，抑制疼痛傳導，并可以抑制破骨細胞活性［19］。Rosian［20］通過總結了9項研究論文（包括4項前瞻性研究和5項回顧性研究，共583例脊柱轉移性腫瘤患者接受RFA治療），證實RFA治療脊柱轉移性腫瘤的可行性，特別是那些對傳統療法有禁忌，存在轉移性椎體疼痛及有腫瘤進展危險的患者。

國內外許多研究將PVP/PKP與RFA兩種技術結合到了一起。RFA使得腫瘤組織被破壞，腫瘤體積減少，骨水泥分布更加均勻，同時阻斷血液供應，減少了骨水泥滲漏的風險，PVP/PKP能夠起到彌補RFA無法恢復椎體形態及預防病理性骨折的作用［21］。Sayed［22］將兩種治療方式相結合發現患者術后1周、1個月和3個月疼痛明顯減輕，任大偉［23］將RFA與PKP聯合治療18例脊柱轉移性腫瘤患者術后24 h內疼痛明顯緩解，并且術后3個月，9例患者疼痛完全緩解，7例患者術后止痛藥用量減少或止痛藥級別降低，治療后的VAS、JOA、RMDQ評分及體前緣高度均較治療前顯著改善。

根據目前的調查研究，絕大多數學者認為PKP/PVP與RFA治療脊柱轉移性腫瘤是安全的，但是在2020年Huntoon［24］報道了首例脊柱轉移性腫瘤患者行RFA和PKP術后出現下肢永久性癱瘓的病例，可能與脊髓受到熱損失及腫瘤或椎體壓迫到脊髓有關，因此該治療方式并不是絕對安全，為避免術后并發癥的發生，更應嚴格把握適應證，按照規范流程操作。

3 125 I粒子置入技術

125I粒子置入技術是一項新興的惡性腫瘤治療技術，近年來也成為研究熱門。該技術最早在20世紀60年代應用于前列腺癌上［25］，其主要工作原理是將低劑量率的單一微型放射源125I在CT等儀器的引導下植入腫瘤體內，進而可以有效的、持續的控制腫瘤生長，與傳統的放療相比，125I粒子置入具有療效好、創傷小、并發癥少、精準且持續等優點。Liu等［26］回歸性研究分析22例接受125I粒子置入技術治療的轉移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥（metastatic epidural spinal cord compression,MESCC）患者，中位生存時間為10個月，3、6、12個月局部控制率分別為91.3%、81.9%和81.9%；6、12、18個月生存率分別為80%、50.0%、21.9%，結論認為125I粒子置入技術是一種安全且有效的姑息治療方法，能夠有效的緩解患者疼痛及脊髓壓迫，改善患者的神經功能和生活質量。另外Yang等［27］通過對照單純使用PVP及125I聯合PVP相結合，發現125I聯合PVP治療能夠取得更好的臨床療效。

現如今125I粒子置入技術在臨床上已經得到了普遍利用，但是仍存在一些不足。一方面操作可能造成脊髓損傷、神經受損、穿刺點不愈合及置入粒子轉移，另一方面關于適用劑量方面暫無統一標準，因此需要廣大學者不斷深入研究，相互協作，繼續完善該項技術，使其治療效果最大化。

4 經皮椎弓根螺釘技術

經皮椎弓根螺釘技術（percutaneous pedicle screw fixation,PPSF）因治療效果明顯，現已成為脊柱外科中一項運用比較成熟的技術。該技術臨床上大多應用于治療脊柱骨折脫位、腰椎滑脫以及脊柱畸形等方面，與傳統手術方式相比，PPSF對術者而言能夠減少術中出血，降低誤傷脊髓及重要神經血管的風險，對患者而言，具有手術創傷小，并發癥少，術后康復快等優點。隨著手術技術及設備的不斷進步，現如今PPSF的適應證已經擴大到腫瘤領域，對于需要額外穩定但不能耐受開放手術的患者，行PPSF能夠起到很好的效果［28］。Bernard 等［29］應用 PPSF 技術治療17名存在脊柱不穩定的脊柱轉移性腫瘤患者，發現患者術后的Oswestry功能指數、日常步行距離及生活質量都有所改善。

PPSF的主要作用不在于控制腫瘤本身，而是維持脊柱的穩定性，防治病理性骨折，因此與其他治療方式，如：PVP/PKP、RFA、化療及放療等相結合，能夠取得更好的治療效果，Zairi等［30］回顧性分析44名患者在接受PPSF后結合放療，平均住院5.2 d，出院時患者VAS評分從6.3下降至3.0，術后的行走能力和生活質量提高，因此認為PPSF結合放療是一種安全有效的治療方法，既能夠增加脊柱穩定性，又可以更加牢固的控制腫瘤的進展。

5 小結

脊柱轉移性腫瘤患者的治療是一種姑息性治療，目的是減輕疼痛，提高生活質量，微創治療具有良好鎮痛效果，手術創傷小，術后能夠較快的恢復，使得脊柱轉移性瘤患者的生活質量得到了巨大提升。近年來微創治療得到了快速的發展，涌現了越來越多的新技術、但是每一項技術各有其優點及缺點，治療上也未達成統一標準，因此脊柱轉移性腫瘤的治療是一個多項技術，多種學科相互交叉，相互協作不斷前進的過程，這也對脊柱外科醫師提出了更高的要求，一方面要去不斷學習新技術，嚴格把握其適應證及禁忌證，另一方面針對不同的患者，要制定不同的治療方案，使得患者能夠獲得最佳的治療效果。