金課背景下《中醫診斷學》混合式教學模式的設計

★簡維雄（湖南中醫藥大學 長沙 410208）

《教育部關于狠抓新時代全國高等學校本科教育工作會議精神落實的通知》（教高函〔2018〕8號）文件要求高校梳理課程教學內容，著力打造“金課”，因而建設“金課”成了課程建設的方向與目標。其中如何轉變教學主體、提升課程質量、豐富教學手段、完成評價指標是“金課”建設的關鍵內容。在以往單一的教學模式下難有突破，隨著教學技術的發展，小規模限制性在線課程（Small Private Online Course，SPOC）由于能夠體現“以學生為中心”的教學理念，注重學習過程，豐富評價方案，近年來受到教育者的關注。我校中醫診斷學在原國家級精品課程、精品資源共享課的基礎之上已經開展了SPOC教學，且取得了一定成績［1］。但在應用中發現，《中醫診斷學》單純的網絡學習難以達到學習效果，為此傳統授課是必不可少的。因此，傳統授課和SPOC優勢互補的混合式學習不失為一種高效的課程。因此而構建的“課前線上”“課中線下”“課后線上”教學模式，將會成為《中醫診斷學》金課高階性、創新性、挑戰度課程的重要保證，這種混合式學習的教學模式將從以下幾個方面展開。

1 學習前端

學習前端是《中醫診斷學》混合式學習教學模式的建立的第一步。前端分析指的是在教學設計過程開始的時候，先分析若干影響教學設計但又不屬于具體設計事項的問題，比如學習需要分析，教學內容分析，學習者特征分析等［2］。

1.1 學習需求 在教學設計中是一個特定概念，是指學習者在學習方面目前的狀況與所期望達到的狀況之間的差距，也就是學習者目前水平與期望學習者達到的水平之間的差距。以本課程而言，學生的狀況是僅學習了《中醫基礎理論》，而目標是為學習《中藥學》《方劑學》以及臨床各科，這就體現了《中醫診斷學》的橋梁課程作用。主要包含內部需求與社會需求。（1）內部需求包含課程需求與章節需求。課程需求就是學完這本教材后能夠達到的目標，《中醫診斷學》的課程需求使學習者熟悉掌握問、望、聞、切四診的基本技能和知識，八綱、病性、臟腑等辨證的基本內容及辨證統一體系；熟悉病情資料的綜合處理，主癥診斷的思路、疾病診斷的思路、辨證診斷的思路，病歷書寫。章節要求：知識點不同要求不同，比如脈診要求掌握，脈診的方法、常見脈象特征以及臨床意義。病性辨證則強調不同病性的臨床辨證要點以及證候機制分析。（2）社會需求也就是某個知識點在整個中醫學課程中作用，比如“病性辨證是之后臟腑辨證的關鍵，也是方劑學的核心內容，對于中醫辯證思維的建立、培養具有重要的價值?！?/p>

1.2 教學內容 主要指兩個方面，一個是學生學什么，學習之后要達到什么目的？第二個為了實現這個教學目的老師如何教？比如 “六淫證候”就是要求掌握風、寒、暑、濕、燥、火六證的概念、臨床表現、辨證要點。為了實現這個目標，教師首先分析在學習本知識點之前學習了哪些內容，比如中醫基礎理論的六氣、六淫概念以及致病特點就屬于課前知識點。編排教學內容的時候從六淫概念→六淫致病特點→臨床表現→辨證要點次第進行。

1.3 學習者分析 主要包含年齡、專業角度、學習層次。（1）年齡層次：《中醫診斷學》一般在大一第二學期或者大二第一學期，年齡大致在19歲左右，思維有了抽象性和理論性，他們觀察事物的目的性和系統性增強，并能掌握事物本質屬性的細節特征；思維的組織性、深刻性和批判性有了進一步的發展，獨立性更為加強；注意更為穩定，集中注意的范圍也進一步擴大。（2）專業角度：我校主要針對中醫學專業、中西結合醫學專業，在基礎教育階段接受的都是自然科學的觀點。為此，在授課中要有計劃、逐漸、潛移默化地建立中醫學思維體系，假如過于突兀容易引起學生的反感。（3）學習層次：這一點同樣也與知識點相關，不同的教學內容，有不同的層次性，比如望診起始就講“望神”，這是一次知識難度的飛躍，在授課中首先是培養興趣為主，再講透徹。對于脈診則先講解透徹知識點，同時循循善誘，再培養興趣。因為望神是開篇內容，內容難度較大，而學時較短，所以先以興趣吸引再深入內容分析。而脈診同學們在教學前早有各種耳聞，實際難學，學時較長，隨著難度的增大以及內容講解使得脈診大有“走下神壇”之感。為此在授課起始階段不能過度地激發興趣，重在講解透、清，隨著內容的深入配合醫家逸事，再來激發興趣。

2 教學目標與學情分析

2.1 教學目標 在前端分析結束后，要重點了解課程的教學目標，這是關于教學將使學生發生何種變化的明確表述，是指在教學活動中所期待得到的學生的學習結果。對于該課程而言就是解決如何認識癥狀、體征的問題，如何建立中醫學思維的問題，如何培養醫德醫風的問題。主要包含知識能力目標、學習態度目標、價值觀目標、思政教育目標等。

（1）知識能力目標：也就是課程章節知識要點，包含掌握、熟悉、了解三個方面。能力目標就是學習知識點后能夠解決什么問題。比如氣病辨證要求掌握氣虛證、氣陷證、氣脫證氣病虛證類的概念、臨床表現、證候分析。通過學習后能夠根據病人的臨床表現進行氣病的辨析。以及為了達到知識、能力目標而采用的一些技能。

（2）學習態度目標：包含了教師和學生兩個方面。學生角度而言學習的主動性以及解決疑難問題的主動性，幫助他人的主動性；教師角度而言，做到教學相長，啟蒙學生的臨床思維，做到嚴謹、科學、公正。

（3）價值觀目標：①接受和注意：知識點不同這部分有區別，比如聞診、局部望診的內容最容易接受也是注意力最集中的，辨證章節內容有較強邏輯性以及條理性相對于容易接受。②反應：望神、脈診、八綱辨證的內容相對于接受程度低，問診、聞診、局部望診、辨證由于與耳濡目染接受程度高。③解決問題是否科學，是否有思辨性，比如盲從權威以及用于修改自己的錯誤。

（4）思政教育目標：實施課程思政教育，不是授課教師生搬硬套地做到“課程+思政”，而是在尊重課程規律的前提下，在實現課程的專業知識傳授、能力培養的基礎上，挖掘課程價值引領功能，將思政元素融入專業課的教學中［3］。比如真實假虛的案例中也有形體消瘦這一虛損的現象，當知識點內容分析結束后，就提出形體消瘦在真實假虛中的意義是什么，自然就引出了馬克思主義原理的矛盾論，也就是復雜的事務存在主要矛盾以及矛盾的主要方面，這種哲學和專業知識結合思政教育顯得“潤物細無聲”。

2.2 學情分析及教學預測 教學目標已經確定，但還要考慮在教學時有可能出現的問題，及其解決方案。主要包括學生學習起點狀態的分析、學生潛在狀態的分析兩部分。學生的起點狀態與前端分析有相似之處，例如已經掌握的知識結構，潛在狀態學生在知識與技能，過程與方法，情感、態度與價值觀方面都能參與到什么程度，也就是通過知識點學習后能夠的提升的預期以及實際情況，對于師生雙方而言適宜于采用何種學習方法完成學習任務。比如失眠癥狀分析中要從疾病、癥狀兩個角度，從傳統醫學、現代醫學兩個維度分析中醫、西醫診斷的本質不同。從而使學生掌握“失眠”疾病的特點與“失眠”癥狀的關系。

3 教學途徑與教學方法

這部分包含教學過程與內容、教學重點與難點、課堂設計、自學設計、教學測量與評價多個內容。

3.1 教學過程與教學內容 教學過程、內容將是實現教學目標的核心內容，分為課前線上教學、課中線下教學、課后線上學習三個過程。見圖1。

圖1 教學過程示意圖

（1）課前線上：教學環節首先發布提前錄制視頻資料以及知識結構思維導圖，學生在學習完成后，提出疑問，教師在線針對性回答問題。同時發布作業，學生完成練習題，教師監控學生學習過程，收集學習中產生的問題，分析這些問題產生的原因，并且制定相應預案對策。比如問大便這部分內容，課前首先觀看視頻內容，包括正常大便特點，便次、便感、便質、便色四方面內容，同學們在完成第一次作業的時候就普遍反應。①雖然多次學習視頻（有同學會反復看一個知識點），但是印象不深。②大便這一部分知識點零散無法系統學習。通過分析以上問題我們發現，混合式教學是一個新鮮事物，同學要迅速扭轉“教”向“學”的轉變，且四診內容多屬“散裝”，難免出現零散不容易學習的觀點。

（2）課中線下：線下教學中采用情景呈現法開始就要告訴學生這次課的教學目標和重點難點，要讓同學們知道學完這次課程哪些是必須掌握的。其次采用提供學習指導的教學策略，提問，線上教學已經學習了大便次、感、質、色四個內容，那么哪些內容改變馬上就會引起人們的注意。同學們反思后肯定會回答“便次”，于是自然就引出“便秘”“泄瀉”兩種病證特點，這兩個病證在講解的時候，設想一個便秘或腹瀉的患者來看病，從他描述的主癥采用“便問邊辨、邊辨邊問”的問診思路展開，首先是核實主癥（復習便秘、泄瀉兩大病證概念），接下來以寒熱虛實為綱，圍繞兼證將便感、便質、便色綜合在一起，最終獲得病證要點。從而達到大便“組裝”的問診要點。

（3）課后線上：主要在教學交流平臺采用后置探索法。首先完成練習題，其次在討論處回答學生提出的問題，并且點評問題。對于發放的問題回答錯誤的要做出評估研判是屬于個別情況還是集體，若是集體掌握有誤，下次課重新講解，并且反思為何會出現大面積錯誤。

3.2 教學重點與難點 圍繞課程重點、難點進行教學是實現教學目標的重要保證。教學重點是課程中的重要的部分,是最基本的內容必須要求掌握，是授課中需要強調的部分；難點是指某一點復雜難懂,需要仔細分析講解的疑難知識點。在證候真假部分重點是證候真假的定義及臨床表現，必須能夠對比鑒別；難點是證候真假中“真”“假”臨床表現的機制，以及兩者之間的關系。

3.3 課堂設計 主要指教學過程中的策略、方法、板書設計等內容。

（1）教學策略：在課中線下教學中本課程采用加涅“九階段教學”策略，包括引起注意、告知學習目標、刺激回憶先前學過的內容、呈現刺激材料、提供學習指導、引出行為、提供行為正確性的反饋評價、行為促進保持和遷徙，當然不是每次課程都會全部應用，也是要結合知識點特點。以六淫辨證為例，授課內容改變常規講授方式，采用互動式、案例式教學。同時注意，本章部分與中醫基礎理論中六淫邪氣的致病特點密切相關聯，要適當回顧相關中醫基礎理論知識。

（2）教學方法：一般是多種教學方法交替使用，診脈的方法是直觀演示法，脈象的特征主病則采用講授法，而脈象產生的機制則采用討論法，其中滑脈、弦脈的脈象特征任務驅動法用的較多?？梢娊虒W方法并無定法，為達教學目的選用最適合的是關鍵。

（3）板書設計：關鍵是不能和PPT內容重復，包括關鍵字眼，知識點中的重點、難點，以及思維導圖等內容。

（4）教學互動環節設計：①雙向型：這種多在課堂教學中采用，提前要思考為什么而提問，同時設計好提問的內容以及時機。②多項型：一般在PBL內采用。③網狀型：在線討論版塊或者課堂討論內容試用的多。多項型、網狀型一般是案例式教學或者疑難點闡釋較多時采用。

3.4 課外自主學習設計 混合式學習強調是的“教”與“學”的結合，為此自主學習具有重要的意義。目前主要依靠課程網絡中的PBL以及建立班級師生共享QQ群，借QQ平臺搭建教學輔導答疑、了解學生課外自主學習中遇到的困難，并及時引導和解難。還有指導學生登錄使用《中醫診斷學》愛課程、中醫診斷慕課實施自主學習、自我測試，隨時掌握自身的學習動態，實時自主評價，以便合理調整自己的學習方法和分配學習時間。還需指導學生通過查閱資料從而完成自我學習。（1）網絡資源：國家精品課程；國家精品資源共享課；中醫診斷超星慕課；中醫診斷考試系統。（2）參考叢書：《中醫診斷實驗方法學》袁肇凱主編、《中醫診斷學·新世紀全國高等院校創新教材》袁肇凱主編。（3）參考文獻：由教師課前依據知識點選擇文獻資料。

3.5 教學測量與評價 教學目標其實是學生綜合能力的體現，多種評價方式的結合將有助于實現這一目標。同時學生評價教師，可以防止教師的“當局者迷”。主要有三部分組成：教師評價學生；學生自評與互評；學生評價教師。

（1）教師評價學生：發起討論數；參與討論數；共享資料數；使用資料數；作業成績構成。成績=發起討論數10 %×參與討論數10 %×共享資料數10 %×使用資料數10 %×作業成績60 %。

（2）學生自評與互評：應用慕課系統進行PBL，主要項目包括學習主動性；幫助他人的主動性；思辨的科學性；參加次數。學生進行自評和互評，對兩評分數懸殊的教師再予以點評。

（3）學生對教師評價：教學態度；教學方法；教學內容；教學效果幾方面組成。對教師的教學效果評價，作為進行教學反思和改進教學的重要依據。

4 教學反思與改進

包括對“教、學”思維與“教、學”方法兩個方面的思考

4.1 思維的反思與改進 這是教學設計模式的重點、難點，一個好的反思有助于“教學雙向”的提升。以問診——問疼痛為例：問診章節相對于四診其余章節比較好講解，一方面教材所講的知識點多是常見的病癥，另一方面學習問診知識點的時候已經學習了望診、聞診，大部分的癥狀、體征已經學習完，所以學生興趣很濃厚。在教學過程中優點是：（1）思維導圖的介入對于構建問診知識結構具有重要的作用。（2）對于一些看似明白、約定俗成的癥狀一定要用醫學術語準確講解，有助于加深理解。（3）突出癥狀→病機→證型→疾病的講授層次。

4.2 方法的問題與改進 （1）學生方面：①通過對前段課程內容的回顧與提問，發現學生對疼痛的病因病機理解不夠深刻。如何解決這一難題，同一部位疼痛如何判斷屬于不同的臟腑和病機，比如腹部疼痛就要結合按診分析疼痛確切部位。②課堂抽查中發現知識記憶不牢固。讓學生參與分析1-2個癥狀，加深學生印象。（2）教師方面：授課思維依然受教材限制，思維性不強。①進一步采用色彩分類加強導圖的可閱讀性。②進一步加強縱橫兩種模式的講解方式，在課前學習中采用癥狀——病機的關系（散裝）。課中完全采用病機——癥狀、癥狀的方式（組裝）。

由于教育的過程并非是簡單的主體改造客觀世界的過程, 而是務實與務虛相結合的培養人的特殊實踐。中醫學的專業目標是既包括中醫藥實踐技能的培養，也有人文和科學素養以及正確的職業價值觀精神層面的完善。SPOC雖然新穎，但無法取代傳統課堂授課，傳統授課模式可以隨時隨處實現人際互動，通過教師個體、學生個體、學生群體，可以組成多種互動類型，有助于實現人格、情感、價值觀方面的也就是“醫德”教育效果。所以堅持教師為主導以及學生為主體的教學理念，把傳統教學與互聯網教學的方式有效結合，創建良好的教學環境，從而實現最優教學目標的教學模式是《中醫診斷學》可以采用的一種教學方式［4］。為此本項目通過構建學習前端、教學目標、學情分析及教學預測、教學過程與教學內容、教學重點與難點、課堂設計、教學互動環節設計、課外自主學習設計、學習資源、教學測量與評價、教學反思與改進等多方面構建“課前線上”“課中線下”“課后線上”混合式教學模式，以期實現《中醫診斷學》“金課”建設目標。