二胎政策下產前診斷在出生缺陷防控中的應用

廣東省云浮市婦幼保健院（527300）陳煥卿 溫海群 馮錦文 林炳柱 吳莉莎 林家良 唐曉惠 包桂霞

出生缺陷日益成為全球公共衛生關注的焦點。我國每年約新發先天殘疾兒童80～120萬，占出生人口數的4%～6%[1]。據世界衛生組織(WHO)報道，出生缺陷將是導致兒童死亡、患病、傷殘及影響生活質量的主要因素。70%的出生缺陷是遺傳因素所致，而染色體數目異常是最常見的遺傳因素，如唐氏綜合征(又名先天愚型)在新生兒中發病率約為1/600～1/1000，為最常見的染色體疾病，其臨床特征為先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發育遲滯，并伴有其他嚴重的多發性畸形。地中海貧血(簡稱地貧)是我國南方最常見、危害最嚴重的遺傳性疾病之一，通過對攜帶地貧基因的夫婦所孕胎兒實施產前診斷，是控制重型地貧患兒出生的最有效途徑。產前診斷是指在出生前對胚胎或胎兒的發育狀態、是否患有疾病等方面進行檢測診斷，從而掌握先機，對可治性疾病，選擇適當時機進行宮內治療；對于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。該技術是預防出生缺陷的二級預防措施，是提高出生人口素質不可缺少的服務項目。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究時間范圍定于2019年6月～2020年9月，研究對象是于我院行B超引導下羊膜腔穿刺術的孕婦，年齡20～46歲，中位年齡37歲。共200例，均為我院產前診斷中心遺傳咨詢門診及婦產科住院孕婦。產前診斷指征有：高齡孕婦(年齡≥35歲)、孕期產前血清學篩查高風險、曾有不良生育史或分娩過畸形胎兒、夫妻均為同型地中海貧血攜帶者、B超發現胎兒發育異常、夫妻一方染色體異常等。向孕婦及家屬詳細交待穿刺的必要性、方法、并發癥，并簽署知情同意書。術前行血常規、凝血常規檢查，排除凝血功能異常及感染，不適于進行羊膜腔穿刺術穿刺的孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 穿刺方法 常規B超檢查了解胎兒、胎盤、羊水、胎盤附著位置等情況并記錄。孕婦排空膀胱，取平臥位，B超再次檢查胎兒、胎盤、羊水情況并記錄。避開胎兒及胎盤，尋找羊水池較深的部位，消毒腹部皮膚，鋪巾。以無菌保護套裹B超探頭及探頭線，再次確定穿刺部位，測定穿刺點至腹部皮膚的距離，用一次性穿刺針穿過腹壁子宮肌壁達羊膜腔，拔出針芯，先抽取羊水2ml丟棄，防母體細胞污染；再抽取羊水20～30ml送檢，插回針芯快速退針，以無菌紗布壓迫穿刺點5min。B超下觀察子宮有無滲血，胎心有無變化。囑孕婦休息30min，再次復查B超，胎心無異?？呻x院。

1.2.2 檢驗方法 對所有羊水標本進行檢驗，項目包括地中海貧血基因診斷、染色體微陣列檢查、染色體核型分析、QFPCR，按各項手術指征做相應項目的檢驗。

1.3 隨訪 囑咐結果正常的孕婦定期產檢，在我院產前檢查、分娩的孕婦，出生后隨訪新生兒；對在其他醫院分娩的孕婦進行電話隨訪。診斷出嚴重染色體異常、重型地中海貧血的胎兒，與孕婦及其家屬面談，建議其采取終止妊娠。

1.4 統計學處理 本研究使用SPSS20.0進行統計分析，Pearson卡方被用于不同年齡層人數的比較。雙側P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結果

2.1 羊水QF-PCR 200例羊水標本均進行QF-PCR，發現13三體2例，21三體7例，性染色體數目異常、可能X/XX嵌合體1例，未排除18部分三體1例。

2.2 羊水染色體核型 133例羊水標本行羊水染色體核型分析檢查，發現46,XN,1qh+者1例，46,XN,der(5)t(5;14)(p15.2;q31)者1例，6,XN,inv(5)(p15.2q22)者1例，46,XN,inv(9)(p12q13)者2例，47,XN,+13者2例，47,XN,+21者7例，46,x,dup(X)(q26.3q28)者1例，MOS45,X[6]/46,XX[30]者1例，46,XN.t(15;19)(q25;p13.3)mat者1例，46,XN,t(5;8)(q15;p11.2)者1例。

2.3 羊水微陣列 85例羊水標本行染色體微陣列檢查，發現21三體5例，13三體2例，染色體微重復/微缺失7例。分析結果顯示，不同年齡出現21-三體與13-三體的比例有顯著差異，高齡孕婦顯著高于低齡孕婦。如附表1所示。

附表1 羊水標本染色體微陣列異常年齡分層

2.4 羊水地貧基因 88例羊水標本進行地貧基因診斷發現，重型α地中海貧血11例，中間型α地中海貧血10例，輕型α地中海貧血30例，靜止型α地中海貧血4例，重型β地中海貧血1例，輕型β地中海貧血8例。羊水地貧基因缺陷年齡分層研究結果顯示，不同年齡層發生率有顯著差異，其中24歲以下者所占比例最高，為67.4%。余下依次25～29歲的為41.5%，30～34歲的為56.8%，35～39歲的為12.9%，≥40歲的為11.8%。

2.5 妊娠結局 在所有檢出異常結果的孕婦中，共有25例引產，原因如附表2所示，不同年齡段的引產人數之間無統計學差異，如附表3所示。

附表2 不同原因引產的人數構成情況

附表3 引產年齡層比較

3 討論

產前診斷是指在出生前對胎兒的發育狀態、是否患有疾病等方面進行檢測診斷，該技術是預防出生缺陷的二級預防措施，是提高出生人口素質不可缺少的服務項目。鑒于國家全面放開二孩，大量女性會考慮二胎，孕婦年齡越大，胎兒發生先天缺陷的風險越高。

自從20世紀60年代報道成功實施孕中期診斷性羊膜腔穿刺術取羊水細胞培養檢測胎兒細胞核型分析以來，羊膜腔穿刺術已成為一個評估胎兒染色體畸形、用于產前診斷的標準工具[2]。檢測結果的可靠性和相對安全性已得到世界的公認，被廣泛應用于羊水細胞培養診斷胎兒染色體病及胎兒畸形[3]。超聲引導下行羊膜腔穿刺抽取羊水的優點在于超聲直視下能清晰地顯示子宮輪廓，辨別胎兒、胎盤位置、羊水暗區，術者可在監視器上清晰看到穿刺針、穿刺的方向及進針的深度，而盲穿只是憑落空感來確定，對于前壁胎盤、羊水較少者，超聲引導下可明顯提高穿刺成功率，減少盲穿造成的母兒創傷[4][5]。

在200例進行了羊膜腔穿刺術的妊娠期女性中，重型α地中海貧血胎兒引產的構成比最高，占到所有引產原因的44%，可見羊膜腔穿刺術對于地中海貧血的產前診斷具有相當重要的意義。地中海貧血是由于血紅蛋白的珠蛋白鏈不能合成或合成不足引起的，是一種常染色體隱性遺傳病，發病遍布全球，若夫婦雙方均為α或β地中海貧血基因攜帶者，每次妊娠胎兒均有1/4幾率為重型地中海貧血。除重型α地中海貧血胎兒多死于宮內或出生數小時后死亡外，其余均在出生后有不同程度的貧血，嚴重者需反復輸血維持生命，目前骨髓移植雖是一種較有效的治療方法，但價格昂貴，故在產前作出診斷，并采取選擇性終止妊娠對遺傳優生具有重要的意義。而人類染色體無論數目或結構畸變，都將導致胚胎流產、死亡或個體發病，產前檢測胎兒染色體對預測繼續妊娠或下次妊娠的風險至關重要。超聲檢查雖可發現胎兒畸形，但無法確定是否存在染色體異常，而胎兒結構異常與染色體異常密切相關。應用羊膜腔穿刺抽取羊水檢測可明確診斷。本研究中，羊水地貧基因缺陷年齡分層研究結果顯示，不同年齡層發生率有顯著差異，其中24歲以下者所占比例最高，為67.4%，因為本研究數據未統計胎次，分析原因可能因為高齡孕婦多為經產婦，而低齡孕婦則頭胎為多，因此高齡孕婦部分已經進行過地貧基因的篩查，正常者才選擇了再次妊娠。其次可能因為樣本量僅為200，易造成統計偏倚，有待更大樣本量的深入研究。

本研究中21-三體構成比達到28，僅次于地貧。高齡孕婦21-三體發生的可能機制包括染色體配對及重組異常、紡錘體組裝檢查點異常、“生物學衰老”假說及端粒長度減少、內分泌環境變化及維持DNA穩定性相關基因的單核苷酸多態性等[6]。通過二代測序技術針對21、18、13-三體及性染色體的母體外周血游離胎兒DNA篩查，即NIPT篩查技術，是近年來發展迅速的產前篩查技術。相對于母血清學篩查，NIPT有較高靈敏度與準確度，能有效減少侵入性損害且增加目標染色體的檢出，在產前診斷領域是一項有效且意義重大的技術革新。NIPT篩查大大提高了21、18-三體及性染色體的檢出，但也同時提示NIPT篩查高風險病例必須進行羊水穿刺進行最后確診。NIPT篩查技術的最主要局限性是不能發現目標疾病以外的異常。國外大數據研究表明，NIPT篩查技術能夠大大提高21、18-三體及性染色體的檢出率，但對目標染色體以外的其他染色體異常有20%左右的漏檢率[7][8]。

有研究報道，出生缺陷的發生是多因素導致的，其中孕婦的年齡增長可能會導致出生缺陷發生率上升。本研究中分析結果顯示，不同年齡出現21-三體與13-三體的比例有顯著差異，高齡孕婦顯著高于低齡孕婦。因此對于35歲以上孕婦而言，除NIPT外，有必要進行羊水穿刺，對染色體核型進行確診。

本研究落實了對每個病例的結果追蹤，對于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。由此可見，通過超聲引導直視下抽取羊水樣本進行分子遺傳學、細胞遺傳學的檢測，及時對高危胎兒做出診斷，對減少嚴重缺陷兒出生、提高人口質量有著重要的作用。