蜂蜇傷患者血栓彈力圖與常規凝血檢測的相關性分析

謝明欣，曹小平，于任軒，張悅，王思懿，胡青

(川北醫學院附屬醫院急診醫學科，四川 南充 637000)

蜂蜇傷是我國夏秋季常見急診之一，隨著全球氣溫變暖，蜜蜂、黃蜂等昆蟲繁殖增加，蜂蜇傷呈逐年增多趨勢[1]。蜂蜇傷可能對患者造成不同程度傷害，嚴重者可導致多器官功能障礙[2]。蜂蜇傷患者凝血功能異常的發生亦較為突出，Xie等[3]對湖北省蜂蜇傷患者大樣本回顧性分析發現，22.5%的患者存在凝血功能異常；閆云云等[4]對貴州遵義地區181例蜂蜇傷患者回顧性分析結果顯示，76.24%的患者存在凝血障礙，其中APTT延長更為顯著。因此，監測蜂蜇傷患者凝血功能，對蜂蜇傷患者凝血功能異常早期評估并及時干預極其重要。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)和常規凝血功能檢測是臨床常用的凝血功能評價指標，TEG評價單個血液樣本的整體凝血功能，與常規凝血功能檢測相比，所得結果更加系統、全面[5]。文獻[6]報道，宮頸癌患者TEG和常規凝血功能檢測結果具有一定相關性，但兩者在評價蜂蜇傷患者凝血狀態時是否具有相關性，目前尚未見研究報道。本研究對41例蜂蜇傷患者行常規凝血試驗及血栓彈力圖檢測，評價蜂蜇傷患者的凝血功能狀態并對二者進行相關性分析，為臨床全面評估蜂蟄傷患者凝血功能提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年4月至 2020年1月川北醫學院附屬醫院就診的41名蜂蜇傷患者臨床資料，其中，男性20例，女性21例；年齡11～78歲，平均(57.073±16.35)歲，所有患者蜂蜇傷病史明確。排除標準：既往疾病導致肝、腎、心等重要臟器功能損害；既往疾病導致橫紋肌溶解、有溶血表現；合并其他導致凝血功能異常的疾病(如血液系統疾病、肝硬化、血栓形成等)；3個月內服用過可能影響凝血功能檢測結果的藥物。

1.2 方法

所有患者均于入院后次日晨起空腹抽取左肘正中靜脈血(3±0.3)mL分別置于兩管枸櫞酸鈉抗凝管(BD公司)，一管用于常規凝血功能檢測，使用SEKISUI CP3440983 全自動凝血分析儀和配套試劑； 另一管用于血栓彈力圖參數的檢測，使用 DRNX-III血栓彈力圖儀和配套試劑。記錄常規凝血指標(PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D)及TEG參數(R、K、α、MA、CI)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 TEG與常規凝血參數檢測

41例患者中，有32例存在一項或多項凝血功能參數異常，異常率占78.05%，以APTT異常占比最高(61%)；有39例存在一項或多項TEG參數異常，異常率占95.1%，以CI異常占比最高(46.3%)。見表1。

表1 TEG及常規凝血實驗參數檢測

2.2 TEG與常規凝血參數的相關性

相關性分析發現，R值與PT、APTT值呈正相關(P<0.05)，與P-FDP、D-D值呈負相關(P<0.05)；K值與APTT值呈正相關(P<0.05)，與P-FDP、D-D值呈負相關(P<0.05)；α值與P-FDP、D-D值呈正相關(P<0.05)，與APTT值呈負相關(P<0.05)；MA值與D-D呈正相關(P<0.05)，與APTT值呈負相關(P<0.05)；CI值與D-D值呈正相關(P<0.05)，與PT、APTT值呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 TEG與常規凝血參數的相關性

2.3 CI與APTT值的一致性

由表2可見，TEG的CI值與常規凝血檢測APTT值相關性最為顯著(r值=-0.636，P<0.001)。以APTT>45 s、CI<-3為低凝血狀態陽性標準，分別將APTT和CI分為低凝狀態和非低凝狀態組做一致性分析，結果顯示，Kappa值=0.713，提示二者有高度一致性。見表3。

表3 CI值與APTT值的一致性(例)

2.4 APTT值預測CI<-3的敏感性和特異性

ROC曲線顯示， 預測CI<-3，APTT的曲線下面積(AUC)為0.951(95%CI 0.834～0.994)，截斷值(Cut off)>44.4 s，APTT預測CI<-3的敏感性為100%，特異性為79.17%。見圖1。

3 討論

現有研究[3-4,7]表明，蜂蜇傷患者常規凝血檢驗提示凝血功能異常發生率較高，其中以APTT延長最為明顯。本研究發現，蜂蜇傷患者常規凝血檢驗參數異常率12.1%～61%，APTT異常率為61%，其中延長者占比56.1%，即蜂蜇傷患者常規凝血檢測以APTT延長為主要表現，與閆云云等[4]研究結果一致。PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D值主要表現為延長或升高，PT、APTT延長表明外源性及內源性凝血系統異常，出血風險增加[8]， FIB及其降解產物P-FDP的增高主要反映原發性纖溶系統的激活[9]，D-二聚體(D-D)增高反映繼發性纖溶活性的增強和凝血酶生成增多，纖溶系統的激活導致凝血因子進一步減少[10]，更易引起凝血障礙及出血。

TEG在指導臨床成分輸血、預測靜脈血栓風險、胸部手術、肝臟移植、婦產科、兒科及骨科等方面應用較為廣泛[11-13]，但對蜂蜇傷患者血栓彈力圖檢測目前尚未有相關報道。本研究顯示，蜂蜇傷患者TEG參數異常率24.4%～46.3%，CI值異常率最高，達46.3%，R、K值主要表現為升高，α、CI值主要表現為降低。TEG參數中R值增高，反映凝血因子總體活性低；K值增大、α值減小，反映纖維蛋白原水平低，出血風險大；CI降低提示總體血液狀態為低凝狀態[14]。本研究中TEG參數中CI值異常主要表現為降低，提示患者血液狀態總體為低凝狀態，出血風險較大。

蜂蜇傷患者常規凝血檢驗與TEG均提示患者出血風險較大，本研究進一步對兩者進行相關性分析發現，TEG與常規凝血檢測參數存在一定的相關性，其中R、K、α、CI與APTT相關性較為顯著。 APTT主要反映內源性凝血途徑，TEG的R值主要反映的是凝血因子的質和量，因抗凝劑及凝血因子缺乏而延長[14]。本研究結果顯示，R與APTT有顯著相關性(r=-0.616)，與馬學斌等[15]研究結果一致，表明TEG檢測的R值對內源性凝血因子的反應程度可能更高；K值反映纖維蛋白形成及相互交聯使血凝塊達到一定強度的速度，K值增大提示血液呈低凝狀態[16]。本研究中K值與APTT存在一定相關性，這可能是因為K值與內、外源凝血的共同途徑均相關，而APTT系反映內源性凝血過程的指標。a值主要反映纖維蛋白原水平和部分血小板的功能，α值越大，表明血塊生成越快。本研究中，α值與APTT值呈負相關(r=-0.560)，說明α值亦受內源性凝血因子影響，原因可能是因為凝血酶原是血小板最重要的激活劑。CI 值即以R值、K值、α值和 MA 值為基礎來描述總體凝血狀態，本研究中，R、K、α與APTT均存在一定相關性，綜合各項指標用于反映總體凝血功能的CI值與APTT值存在顯著相關性，這表明TEG檢測對內源性凝血途徑的反應性可能更高。常規凝血檢測結果體現內源性凝血、外源性凝血途徑以及纖維蛋白溶解的部分情況，反映凝血過程中的部分變化[17]?；谀^程的最終結果是形成血凝塊，而血凝塊的物理特性決定是否具有正常凝血功能這一原理，血栓彈力圖在短時間內用少量的全血模擬體內的凝血過程和纖溶過程，綜合了多種血液成分在凝血過程中的作用[18]，兩者測試原理不同，單一指標的變化尚不能引起TEG參數變化，這可能是TEG參數與PT、FIB、P-FDP、D-D相關性不強的原因。本研究樣本量相對較少，且尚未設計出血、血栓形成等某些特定的凝血功能異常導致的并發癥及臨床終點事件發生的概率用于評估兩者預測的敏感性，僅研究TEG與常規凝血試驗參數之間的相關性，故無法得出兩者在蜂蜇傷患者凝血障礙的早期診斷及指導治療方面孰優孰劣，尚需進一步的隨機臨床實驗。

通過相關性分析發現，TEG參數CI值與常規凝血檢驗參數APTT值相關性最強(r=-0.636)，故對二者行Kappa一致性分析，結果顯示，兩者kappa值=0.713，說明CI與APTT對蜂蜇傷患者凝血狀態具有較高度的檢驗一致性，檢驗結果可相互參考。CI以R值、K值、α值和 MA 值為基礎來描述總體凝血狀態，APTT反應內源性凝血系統變化。CI<-3提示血液處于低凝狀態，且反應的是總體的凝血狀態[19]，該結論已被公認。因此，本研究進一步以APTT來檢驗CI<-3的受試者工作(ROC)曲線，得出曲線下面積為0.951，截斷值為>44.4 s，預測CI<-3的敏感性為100%，特異性為79.17%。說明APTT和CI均可以較好的反映機體內凝血功能異常的情況。

綜上，蜂蜇傷患者凝血功能異常發生率較高，出血風險較大；TEG與常規凝血檢測參數具有一定相關性；常規凝血檢測參數APTT值與TEG參數CI值具有檢測一致性，檢驗結果可相互參考，盡早評估蜂蜇傷患者凝血狀態和并及時干預，可減少低凝狀態引起的一系列并發癥，提高診療質量，挽救患者生命。