精神健康社會工作服務的創新實踐：復元理論下的案例研究

陳玲 劉澤偉

摘要：有效的社會支持系統建構是促進精神疾病患者康復的重要途徑，復元理論的視角為精神疾病患者的社會支持系統構建提供了新的探索。通過案例研究發現：社會工作者在不同治療場域為精神疾病患者提供不同類型的復元服務，能夠幫助患者重構社會支持網絡、促進患者的康復;這種一體化的復元理念貫穿全病程多場域，并注重患者的主體性，關注患者、服務者與情境的互動，能夠有效促進精神疾病患者的康復。復元視角的精神疾病社會工作實踐在整合醫院與社區服務資源的同時，也面臨著一體化、本土化和專業化的挑戰。

關鍵詞：社會工作;精神健康;復元;社會支持

中圖分類號： C916?????? ?文獻標識碼： A文章編號：2096–7640（2021）06-0044-06

一、問題提出

精神健康是民生福祉的重要議題，國家一直注重精神健康的社會工作服務實踐。2017年國家衛生計生委、中宣部、中央綜治辦、民政部等22個部門共同印發《關于加強心理健康服務的指導意見》，指出“積極培育醫務社會工作者隊伍，充分發揮其在醫患溝通、心理疏導、社會支持等方面優勢”;[1]2019年，國家衛健委制定《健康中國行動（2019—2030）年》戰略，強調“培訓專兼職社會工作者和心理工作者，引入社會力量”來落實心理健康支持行動。[2]

隨著社會的不斷發展，人們對精神健康的需求越來越高，精神健康社會工作實踐的重要性日益凸顯。[3]研究顯示，現有的社會工作注重不同弱勢群體的社會支持網絡建構實踐，[4-5]而專門針對精神疾病患者的社會支持網絡建構實踐和研究都較少，處在相對滯后的階段。[6]這一方面是因為精神健康領域的社會工作服務實踐模式相對滯后，國際成熟的復元理念服務模式的實踐還較少;[7]另一方面是精神健康服務的實踐場域處于各自為政的“割裂”狀態，醫院內外的康復服務并未形成良好的銜接，“醫院-社區”一體化的延續護理不夠充分與規范，患者很難實現從醫院到社區回歸的過渡。[8]因此精神疾病患者社會支持服務亟待創新。本研究從復元理論的視角深入研究具體的服務項目實踐，試圖探討三類問題：當社會工作者運用復元理論構建精神疾病患者的社會支持網絡時，是如何從醫院的社會支持系統過渡到社區的支持系統的？精神疾病患者在不同場域的康復實踐是如何可能的？復元理論在中國的實踐面臨哪些挑戰？

二、文獻綜述

精神疾病患者的康復是一個系統的過程。當前，精神疾病患者的院舍治療和社區的回歸康復并沒有形成系統的連續體，醫院和社區之間存在割裂的狀況?！搬t院-社區”一體化的復元視角能夠有效促進精神疾病患者的康復?！搬t院-社區”一體化復元是西方精神健康服務的重要理念。[9]“醫院-社區”一體化復元注重精神疾病患者從醫療機構的院舍治療有序過渡到社區的居家康復中。這曾被認為是中國精神衛生服務改革的重要方向，然而由于醫療機構在實踐中存在諸多困境，這一理念并沒有得到很好的實踐。[10-11]復元理論把精神疾病患者視為一個完整的人，在日常生活場景中以其康復需要為主導，協助患者設計、安排、組織各項服務活動，并相信患者存在的價值和意義，看到患者改變和行動的可能。[7， 12]在精神健康社會工作服務領域，不同情境的復元理論的基本內容、具體技術仍然存在一些爭議[13]，但這一理念為精神疾病患者實現從醫院到社區的一體化康復帶來新的視角。特別是那些病程周期長、病情反復的精神疾病患者，構建他們的社會支持系統，促進他們的康復，都離不開醫院和社區這兩個重要的場域。

精神健康社會工作者在面對精神疾病患者的“醫院-社區”一體化復元實踐時，將精神健康社會工作服務場域分為醫院內的日常生活、醫院-社區的過渡地帶、社區的共同體三個不同的場域。這三個場域與精神疾病患者的病程，即發病急性期、鞏固治療期、維持治療期、康復與復元期密切相關。在醫院內日常生活場域，社會工作者提供嵌入式的復元服務，主要是運用社會工作的價值理念，將社會工作中的個案工作、小組工作等服務方法嵌入醫院的康復服務中。在醫院-社區的過渡地帶場域，社會工作者主要提供鏈接式的復元服務，為出院前、出院后的患者鏈接政府部門、慈善機構、志愿者群體等不同的資源，回應患者的需要。在回歸社區時，社會工作者主要提供倡導式的復元服務。社會工作者依托自身專業的資源，倡導社區的民眾，社區組織等尊重精神疾病患者，營造良好的社區康復氛圍，同時為精神疾病患者提供力所能及的服務等。

三、 Y醫院社會工作服務案例及成效

（一）項目概況

Y醫院是隸屬于W市民政局的一家精神疾病?？漆t院，采用工、教、娛、藥、心理五位一體的綜合治療體系為精神疾病患者提供醫療與心理社會康復服務。Y醫院從2013年開始建立社會工作服務站，運用社會工作的方法和技巧為精神疾病的患者和家屬提供服務。H項目是政府為精神疾病患者購買的藝術治療康復服務項目。該項目由2名專業社會工作者帶領，5名社會工作實習生與數十名志愿者參與，強調用藝術為精神疾病患者增能賦權，在自由的表達中挖掘精神疾病患者的個體優勢與社會支持。同時整合醫院醫護、家屬、大學生群體等資源為精神疾病患者提供服務。從2018年開始，社會工作者在Y醫院開辦了三大藝術復元課堂，并在社區舉辦了精神疾病患者的藝術展覽、健康教育與倡導的活動。筆者全程參與了該項目的服務實踐，并通過問卷調查、半結構式訪談、參與式觀察等方法了解精神疾病患者的服務現狀與需求，并提供相應的社會工作服務。

（二） Y醫院精神疾病患者的特征

項目需求評估顯示，Y醫院精神疾病患者的社會支持網絡具有如下特點。首先，非正式社會支持網絡殘損?；颊咴诜忾]環境中與鄰里朋友逐漸疏遠，而作為重要他人的家庭照顧者因經濟、生理或心理壓力與患者關系淡漠。其次，患者缺乏正式的社會支持網絡。醫院已有的活動使參與患者形成了病友關系，但受限于活動組織與理念，這種病友關系并沒有形成互助和支持的系統。由于社會大眾對精神疾病患者的偏見和歧視，患者很難得到志愿者、社會組織等資源的支持。最后，精神疾病患者參與活動的服務需求沒有得到滿足。精神疾病患者從表象上看被認為是被動的群體，實際上這個群體同樣具有積極開放的態度，希望與人交流，希望能夠有豐富的活動。在訪談中，精神疾病患者群體對創意繪畫、園藝等活動有較大興趣，也希望能夠參與到活動中，這為社會工作者的復元實踐奠定了良好的基礎。

（三）精神疾病患者的復元成效

精神疾病患者的復元成效可從外在客觀的社會功能/角色表現、內在主觀的整體安康/人生滿意，以及主觀和客觀兼具的助人意愿和行動三個層面體現。[14]據此評估發現，接受服務的患者在社會支持網絡構建方面取得較好成效。首先，患者通過藝術創作表達自我，收獲了人生滿意，為主動參與人際交往、融入社會做好了準備;其次，在系列服務活動中，患者拓展并提升了病友支持，與醫護人員關系更為融洽，認識了來自周邊高校的志愿者;最后，通過同伴支持的“翻轉式服務”，邁出了助人行動的步伐，增強了患者主體性與社會功能?！霸趧e人需要幫助時，我能主動去關心他人”“面對逆境時，我能保持樂觀的心境”。在藝術課堂表現出較好創造力的患者DHL表示：“我想之后回家擺在茶幾、陽臺、電視柜上，太有意思了，下次你們再教我們做些新東西吧！”

四、服務實踐過程分析

復元視角下的精神健康社會工作服務強調患者的復元是系統的、一體化的過程。社會工作者在精神疾病患者康復場域呈現出嵌入式、鏈接式、倡導式的路徑特點。

（一）嵌入醫院內制度的安排

隨著醫療觀念和醫療技術的發展，患者的疾病不再被簡單看作是個體軀體上的疾病，同時也與患者所處的環境和社會支持系統有著密切的聯系?；颊叩目祻托枰匾暺渖鐣С窒到y的建構，需要將社會工作的服務嵌入現有的醫療制度中，走“嵌入式”的道路[15]，即將社會工作的專業服務嵌入既有的醫療體系之中。

1.嵌入院內既有的服務安排

Y醫院的社會工作者吸取了以往康復活動的經驗，并將原有的服務創新地變成課堂形式，開辦了“奇思妙想”繪畫課堂、“手望未來”手工課堂、“綠意人生”園藝課堂三大系列活動，每一系列由3—4次進階課程組成。在課程內容上，社會工作者以患者自主確定的藝術類型為主，整合既有主題策劃了創意紙盤畫涂鴉、家居工藝串珠制作、卡通陶泥塑制作、家居盆栽認養剪裁、保健香囊編織等特色課程。

創作本身是自由表達的過程。社會工作者不關注患者創作出了什么作品及其是否有藝術價值，而是通過賦予患者主動權，鼓勵他們充分發揮個性、探索自我。新的課堂課程對患者的學習提出了挑戰，隨著課程難度增加，患者需要不斷探索學習，并在學習中不斷成長。這正是復元理念中的主體“在起伏中成長”的重要內容，為患者主動開展人際交往提供了機會與鋪墊。

2.重塑醫患的信任和伙伴關系

在醫院內，主治醫生、護士以及其他相關的工作人員共同充當了精神疾病患者的照顧者，為住院患者提供各類醫療、照顧等支持性服務，是患者社會支持網絡中不可忽視的一環。但是，由于醫護人員注重患者軀體性疾病，且被工作任務纏身，忽視了患者的其他需求，醫患之間沒有形成伙伴關系，減弱了患者住院治療的康復效果。因此，需要運用社會工作專業方法重塑醫患關系，提升患者的疾病康復效果。

首先，社會工作者積極爭取Y醫院醫護人員的支持，并重塑醫患之間的關系。其次，社會工作者借助病區探訪契機，協助患者了解康復計劃。最后，社會工作者協助患者與醫生建立良好的醫患信任關系，邀請醫患共同合作完成藝術創作。這有助于醫護人員紓解職業倦怠與壓力，同時幫助醫患形成伙伴式的信任與支持關系。

3.在“翻轉”場景中充實病友同伴支持

病友同伴支持在精神疾病患者中具有重要的作用。病友同伴服務最早是由病友志愿小組提供的服務。[16]該項目的三大藝術課堂運用小組工作的方法，引導鼓勵患者在課堂上主動表達情緒、分享生活故事、學習掌握藝術技能與健康知識，同時利用小組活動座位次序、組隊教學方式等幫助患者提高人際交往能力。

在這些病友小組中，最重要的是“翻轉式服務”，當患者知曉制作手工香皂、紙盤畫等技巧時，可以邀請其作為課堂助手教授其他人。經過“翻轉”互助，患者探索出了自己的制作方法與成果。在一問一答、一教一學的“翻轉”之間，病友之間的互助得到激發，患者自身的認同與效能感得到提升，有力地推動了患者社會支持網絡的建構，促進了患者的康復。

（二）鏈接醫院-社區過渡地帶的資源

院內康復完成后，精神疾病患者需要走出醫院、回歸社區。這一時間與空間的交匯點可以稱為過渡地帶。如果患者在醫院內的社會支持網絡不夠充分，在此階段又得不到足夠的資源幫助，那么他們的康復之路可能出現倒退。因此，院方注重這一過渡地帶的服務，強調社會工作者要充當資源鏈接者的角色，為精神疾病患者提供服務，注重患者社會支持網絡的構建，促進患者的復元。

1.重構家屬親友的支持關系

家屬親友作為重要的初級群體，對個體的精神健康有著重要的影響。在患者臨出院前、剛出院后的階段，需要重視這些初級群體的支持系統建構。 Y醫院社會工作者在探訪時注重建構家屬親友的社會支持系統。首先，社會工作者在每一系列課堂中安排一次家庭融合活動，如“團隊故事繪畫”“藝術家庭小屋布展”等活動邀請家屬參加。對于有照顧能力但無照顧意愿的家屬，社會工作者嘗試了解其照顧難處，積極為其申請政府、慈善機構的福利救助資源。其次，社會工作者嘗試建構患者家屬的同伴支持系統，構建精神疾病患者照顧者的支持聯盟，緩解照顧的壓力，為家屬親友的同伴支持服務搭建了更廣闊的平臺。[17]

2.整合院外志愿者資源

精神疾病患者出院前接觸的對象主要在院內，屬于熟人交往。出院后需要面對陌生的群體，在交流互動時可能會遇到障礙，不利于患者回歸社會。因此，社會工作者在服務中積極整合志愿者資源，提升患者的交往能力。Y醫院的醫務社會工作站通過與高校社團合作，鏈接專業的藝術治療與志愿服務資源，為患者提供服務，回應患者的需求。在課堂教學準備階段，具備藝術技能的志愿者與社會工作者相互培訓學習。在項目運行期，社會工作者指導志愿者隊伍與醫院進行持續合作，拓展患者的交往圈，擴大精神疾病患者的社會支持網絡，為回歸社區做好準備。

（三）倡導社區共同體環境改變

從醫療病程的角度看，當患者在醫院治療康復，經歷了臨出院前、剛出院后的過渡地帶，他們的病情已經基本穩定，能夠嘗試參與社區生活。但是患者真正回歸社區仍然面臨著巨大的挑戰。

精神疾病患者回歸社區面臨著社會大眾偏見和社區居民的排斥，這不僅會減損患者的社會支持，也會增加重返醫院的風險。社區的康復機構做過一些宣傳，但從實踐的反饋來看，效果不太明顯。因此，社會工作者需要積極發揮專業優勢，為精神疾病患者重返社區營造良好的環境氛圍。Y醫院的社會工作者在取得患者同意后，選擇部分藝術作品在醫院、社區進行展覽，同時面向社區、高校進行愛心義賣活動。多次的愛心義賣活動不僅增進了患者與社區的接觸，促進了社區對患者的了解和接納，同時也為構建患者回歸社區的社會支持系統提供了可能。

（四）精神健康社會工作服務新實踐

整體來看，Y醫院在應用“醫院-社區”一體化復元視角時，總結了精神疾病患者社會支持網絡建構的新模式?；颊邭v經發病急性期、鞏固治療期、維持治療期到康復的全病程，接受服務場域有醫院內日常生活、醫院-社區過渡地帶、社區共同體等。社會工作者在這些階段和場域中為精神疾病患者提供嵌入式復元服務、鏈接式復元服務、倡導式復元服務。社會工作者在服務中扮演著服務提供者、同行者、資源鏈接者、管理者、倡導者等不同角色;同時靈活運用個案、小組、社區工作等方法回應精神疾病患者的需求，使患者逐漸得以康復，來自醫務人員、患者病友、家屬親友、志愿者、社區居民以及社會大眾的社會支持網絡逐漸充實，詳見圖1。這種社會工作實踐發揮作用的內在機制在于，社會工作者將復元理念貫穿了全病程多場域，以患者角色的主體性和自身角色的社會性為依托，關注患者這個主體中心與其周圍社會情境的互動。同時，社會工作者作為情境中的一員，隨著縱向的病程與患者需要的變化，他們還關注如何與橫向的不同社會支持主體進行互動。這兩個層面的社會互動恰好體現了社會工作實踐不同于傳統醫學、心理學等其他專業實踐的特征優勢。

五、服務實踐反思

“醫院-社區”一體化的視角為精神疾病患者的復元提供了新的實踐方向。精神疾病患者的康復是一項系統的工程，社會工作者通過將專業的社會工作服務嵌入醫院的服務系統，注重醫院-社區過渡地帶的社會支持系統建構，并重視社區層面氛圍的營造，通過社區倡導營造良好的社區康復氛圍，有效促進精神疾病患者的康復。但是，復元視角下的精神疾病患者的康復實踐仍然面臨著眾多挑戰。

（一）醫院與社區的一體化挑戰

“醫院-社區”一體化是精神康復醫學領域的發展趨勢，這不僅涉及不同場域的轉換，更需要注重各場域之間“一體化”的銜接。精神健康領域的社會工作者認為，精神疾病患者的服務需要從院舍延伸至社區，[18]在更大范圍的醫務社會工作框架中，在健康中國的背景下，進一步整合探索醫院與社區一體化的健康服務。[19]“醫院-社區”一體化復元將服務從概念發展到操作層面，為精神疾病患者的康復復元提供了新的實踐圖景。這一理念的踐行，需要社會工作者對患者的服務從住院到出院、回歸社區全病程的跟進和服務。但是，當前醫院和社區仍然是兩個截然不同的實踐場域，醫院醫生及護士為精神疾病患者提供專業性的治療，但從醫院到社區的過渡地帶的延續性服務缺乏?；颊叱鲈夯氐缴鐓^后，因為缺乏家庭、親戚等社會支持而精神疾病復發重新入院治療的案例屢見不鮮。

從實踐情境來看，我國并沒有出臺針對精神疾病患者家庭的政策措施，沒有給精神疾病患者的家庭提供必要的支持，以至于在家庭成員中有人患有精神疾病、需要人照顧時，家庭面臨著經濟、照顧等方面的巨大壓力。社區的支持系統缺乏，導致患者在醫院康復后回歸社區過程中面臨著巨大挑戰。雖然政府部門通過購買服務的形式引導專業的社會組織參與精神疾病患者的康復治療和照料，但是由于項目購買的周期性、社會組織工作人員的不穩定性，給疾病患者從醫院到社區一體化的康復帶來巨大挑戰。有的精神疾病?？漆t院設立精神健康社會工作站，這種形式不占用體制內的醫療資源，且能提供醫療技術支撐，服務的專業性和社會性更加突出，[20]成為精神疾病?？漆t院康復服務的重要探索。

（二）復元理念的本土化挑戰

復元理念是西方精神健康服務領域的主要模式，強調從院舍治療照顧到回歸社區康復的一系列康復服務過程。復元理念的實踐需要精神疾病?？漆t院、社區等不同場域的服務能夠有效銜接，且能夠有效構建服務對象的社會支持網絡，滿足服務對象的康復需求。但是現有的精神疾病康復治療體系中，醫院和社區兩個不同的場域并沒有有效勾連起來，兩個場域的服務仍然存在脫節的狀況。特別是作為服務的主體，康復中的精神疾病患者主體性缺乏，精神疾病患者的主體性被權威的醫療體系消解了，患者被認為是被動接受治療的個體，忽視了患者所處的社會環境系統對患者康復的影響。

精神疾病患者的復元具有“螺旋上升”的形態，患者的改變存在“起伏中成長”的過程，這一過程指標在不同文化情境下的影響是不一樣的。[14]如何在中國的文化背景下，建構符合自身文化情境的精神疾病患者康復服務評估指標仍然是精神疾病康復領域的重要挑戰。醫學領域研究精神疾病患者的康復問題以定量方法、實驗設計為主，但在復元理念下，如何兼顧精神疾病患者在生命歷程中的主觀經歷與體驗仍然在探索中。因此，需要針對各類精神健康復元項目開發專門的評估模型工具，[13]促進精神疾病患者的康復服務發展。

（三）社會工作實踐的專業化挑戰

精神疾病患者的康復服務是多學科、跨專業的服務。精神健康社會工作作為社會工作服務的重要領域，一方面需要社會工作者熟練掌握專業的社會工作方法和技巧，另一方面也需要從事這一領域的社會工作者具備相應的醫學專業知識。在當前的社會工作教育體系中，除了醫學類院校開設的社會工作專業開設有醫學類的課程外，大部分的社會工作專業教育院校并沒有醫學類課程的設置，導致培養的社會工作者缺乏相應的醫學方面的知識，不能有效回應精神疾病患者的康復需求。

此外，精神健康社會工作主要嵌入在現有的醫療體系中。在多學科的團隊工作中，社會工作者面對醫療專業的技術“霸權”，需要警惕異化為工具助手，在精神疾病患者的康復服務中，注重患者主體性的賦能，回歸患者的生命歷程，將患者看成是“正?；钡膫€體，從患者的需求出發，將患者的治療康復放在系統環境中考量，促使患者更好地實現康復復元。

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（文字編輯：徐朝科責任校對：王香麗）

Innovative Practice of Recovery Theory： A Case Study ofMental Health Social Work

CHEN Ling， LIU Zewei

（School of Social and Behavioral Sciences， Nanjing University， Nanjing，Jiangsu ， 210023， China）

Abstract： The construction of effective social support services is an important way ofpromoting recovery forpatients with mental illnesses. The perspective of Recovery Theory offers new exploration for the construction of social support services for patients with mental illnesses. Trough a case study this paper finds： first， social workers provide different types of recovery services for patients with mental illness in different treatment situations， which can help them to reconstruct their social support network and promote their rehabilitation and recovery. Second， this integrated concept of recovery runs through multiple situations in the course of the mental illness and pays attention to the subjectivity of patients， the interaction between patients， service providers and situations， which can effectively promote the mental well-being ofpatients. Third， recovery-based MHSW practice faces challenges of integration， localization and specialization while integrating hospital and community service resources.

Key words： social work; mental health; recovery; social support