乳腺癌術后局部區域復發患者預后的影響因素觀察

胡 松

湖北省荊州市第三人民醫院普外科，湖北荊州 434001

乳腺癌在歐美國家患病率非常高，近年來，國內乳腺癌患病率也呈逐年增高趨勢[1]。目前，手術切除仍是治療該病的主要方式，但部分患者治療后，出現了局部復發現象，提示治療失敗[2]。有研究表明，局部復發大多出現于初次干預后2年內，且單純局部復發較少，大部分患者伴有病灶轉移[3-4]。乳腺癌局部復發患者預后大多不佳，因此完善對其預后評價的因素分析，可為臨床提供關鍵指導。本研究旨在觀察乳腺癌術后局部區域復發患者的臨床特征，并分析患者預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年10月荊州市第三人民醫院普外科收治的98例乳腺癌術后局部區域復發患者的臨床資料?；颊吣挲g34～76歲，平均（50.35±11.68）歲；月經狀態：未絕經45例，絕經53例；術后無瘤生存間期：≥2年47例，＜2年51例；輔助放療：有72例，無26例；術后化療：有75例，無23例；局部復發類型：區域淋巴結35例，胸壁彌漫性26例，胸壁單個37例；孕激素受體：陽性34例，陰性64例；淋巴結轉移：有57例，無41例；原發瘤臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例；胸壁復發灶最大徑：≥3 cm 42例，＜3 cm 56例；后續是否行手術：是37例，否61例；病理類型：導管原位癌31例，浸潤性導管癌57例，其他10例。本研究經荊州市第三人民醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①既往有乳腺癌手術治療史，復查時提示存在局部區域復發；②既往接受手術與規范性治療；③病例資料齊全；④女性患者。

排除標準：①合并其他部位的原發性腫瘤者；②術前新輔助化療史。

1.3 方法

1.3.1 原發灶治療 98例患者均行原發灶手術治療，包括乳房根治術67例，改良根治術17例，擴大根治術14例。其中75例術后行輔助化療，使用蒽環類藥22例，無蒽環類藥53例。有72例術后行輔助放療，14例照射部位為內乳區、鎖骨上方以及胸壁，55例照射部位為內乳淋巴引流區、鎖骨上方，3例為鎖骨上、胸壁。

1.3.2 研究方法 收集所有納入者的臨床資料，包括年齡、月經狀態、術后無瘤生存間期、輔助放療、輔助化療、局部復發類型、孕激素受體、淋巴結轉移、原發瘤臨床分期、胸壁復發灶最大徑、病理類型、泌乳素（PRL）水平、癌胚抗原（CEA）水平；血清指標均于患者術后收集其空腹靜脈血5 mL，離心后采用放射免疫法檢測PRL 水平，采用電化學發光法檢測CEA 水平，儀器均為美國雅培公司生產的i2000型全自動微粒子發光免疫分析儀，試劑盒購自雅培公司。根據患者6個月內的預后情況，分成生存組和死亡組，比較兩組臨床資料，分析患者預后的影響因素。經COX回歸模型分析患者預后的影響因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；經COX回歸模型分析患者預后的影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌術后局部區域復發患者生存曲線圖分析

隨訪6個月，有79例生存，19例死亡，生存曲線見圖1。

圖1 乳腺癌術后局部復發患者生存曲線圖

2.2 影響乳腺癌術后局部區域復發患者預后的單因素分析

單因素分析結果顯示，死亡組和生存組術后無瘤生存間期、局部復發類型、淋巴結轉移、后續手術及PRL≥457.35 mIU/mL、CEA≥1.35 ng/mL 占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 影響乳腺癌術后局部區域復發患者預后的多因素COX回歸模型分析

將乳腺癌術后局部區域復發患者是否死亡作為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行COX回歸模型分析。對變量進行賦值，以術后無瘤生存間期（≥2年=0，＜2年=1）、局部復發類型（區域淋巴結=0，胸壁彌漫性=1，胸壁單個=2）、淋巴結轉移（無=0，有=1）、后續手術（無=0，有=1），PRL（＜457.35 mIU/mL=0，≥457.35 mIU/mL=1）、CEA（＜1.35 ng/mL=0，≥1.35 ng/mL=1）為自變量分別用X1、X2、X3、X4，X5、X6表示；以預后（生存=0，死亡=1）為因變量，用Y表示。COX回歸模型分析結果顯示，術后無瘤生存間期＜2年、胸壁彌漫性復發、淋巴結轉移、PRL≥457.35 mIU/mL、CEA≥1.35 ng/mL是導致死亡的危險因素（P＜0.05），而后續手術能降低死亡風險（P＜0.05）（表2）。

表1 影響乳腺癌術后局部區域復發患者預后的單因素分析[n（%）]

表2 影響乳腺癌術后局部區域復發患者預后的多因素COX回歸模型分析

3 討論

乳腺癌在全球患病率均較高，起初僅依賴于手術治療，現階段，臨床對該病的治療方式越來越豐富，包括放療、化療、手術治療等，通常行綜合治療干預，改善其生存質量[5-6]。隨著治療技術的發展，乳腺癌生存率較過去有很大提升，但術后病灶轉移、復發仍對其預后影響較大[7]。乳腺癌復發后，臨床關于其是否再次行手術治療仍存在爭議。研究發現，部分局部復發者經全身或局部綜合干預后，仍進展成遠處轉移，增加死亡風險[8-11]。

本研究結果顯示，患者預后主要與無瘤生存間期、胸壁彌漫性復發、淋巴結轉移、后續手術存在關聯。其中無瘤生存間期＜2年、胸壁彌漫性復發是患者死亡的危險因素。這類患者復發病灶的負荷大，且病灶復發范圍廣，不容易清除，不建議再次行手術治療[12-13]本研究結果顯示，淋巴結轉移與患者預后密切相關。曹博等[14]研究發現，在行乳腺癌切除術后，若患者出現局部復發，則提示已存在潛在遠處轉移，且復發可能是病灶轉移的一種表現，在遠處轉移病例中，60%～80%的患者死亡。提示出現遠處轉移者的死亡率較高，為本次結論提供了支持。本研究結果顯示，后續手術的實施可降低近期死亡風險。原因可能在于，后續實施手術，有利于病灶進一步清除，從而改善預后。然而，后期是否行手術，需要根據患者的術后無瘤生存間期、局部復發類型進行考慮。有研究發現[15-16]，胸壁復發灶最大徑與乳腺癌復發患者預后存在關聯，病灶越大，復發風險越高，則會進一步增加死亡風險。本研究則未體現這點，可能與所選病例數少有關，且因隨訪時間短，可能導致研究結論產生差異。

PRL 作為一種包含199個氨基酸的單鏈多肽，其生理功能為促進乳腺的發育和維持哺乳期泌乳，而大部分乳腺癌組織中存在PRL受體，當PRL 與PRL受體結合后可加速乳腺癌細胞的生長、繁殖，并加速其浸潤和轉移，同時癌細胞自身也可通過自分泌或旁分泌途徑生成PRL 并合成PRL 誘導蛋白，進一步促進乳腺癌發展，因而PRL 水平的異常升高即可提示乳腺癌有發生轉移和復發的風險。CEA 廣泛存在于肺癌、乳腺癌、胃癌等腺癌患者血清中，可幫助判斷惡性腫瘤發展程度，當癌灶手術進行徹底時，通常CEA 濃度會發生下降，但手術一段時間后仍為發生下降提示腫瘤可能存在遠處轉移或復發風險，需引起臨床醫師關注。

綜上所述，乳腺癌術后局部區域復發后續是否行手術治療主要與術后無瘤生存間期、局部復發類型有關，臨床需引起重視。此外，患者預后受多種因素影響，包括術后無瘤生存間期、局部復發類型、淋巴結轉移、后續手術。