壯膽延時湯聯合鹽酸帕羅西汀治療早泄的臨床觀察

劉建國，郭旭輝，趙紅樂，趙宇濤，馬亞玲，路 波

(1. 陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003；2. 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

早泄是一種常見的男性性功能障礙，在 18～65 歲男性中的發病率為20%～30%[1]，早泄的病因復雜，治療也相對棘手，嚴重影響夫妻性生活質量，危害家庭的和諧穩定。目前西醫治療早泄主要有心理行為療法、藥物療法以及手術療法等[2]。其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(seletive serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)如達泊西汀、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，因服用方便、療效確切，在2014年國際性學會推薦為治療早泄的一線用藥。研究發現，每日規律服用鹽酸帕羅西汀可使陰道內射精潛伏時間(IELT)增加5.9～13.2倍，為SSRIs中延遲射精作用最強的藥物[3]。但多數患者在服用鹽酸帕羅西汀時會不同程度地出現頭昏、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應，導致一些患者因不能耐受而中斷治療。筆者在臨床中發現早泄患者多伴有胸膈滿悶、身重困倦、頭昏納呆、惡心、多寐、苔白膩、脈濡滑等臨床表現，辨證為痰濁中阻證。2019年1—7月陜西省中醫醫院采用中藥壯膽延時湯聯合鹽酸帕羅西汀治療此類早泄患者，取得了較好療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準 參考國際性醫學會全新定義(原發性和繼發性)[1]:①射精總是或者幾乎總是發生在陰莖插入陰道之前或者插入陰道后約1 min內(原發性)，或臨床上射精潛伏時間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3 min(繼發性)；②在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；③產生消極后果，如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。

1.1.2中醫辨證標準 依據《中醫病證診斷療效標準》[4]中痰濁中阻型。眩暈、頭重、痞滿、納呆、嘔惡、痰涎多、嗜臥，舌質淡胖、舌苔白膩，脈濡滑。

1.2納入標準和排除標準 納入標準[5-6]:男性，年齡大于18歲；有穩定性伴侶，性生活頻率≥4次/月；IELT<3 min，且病程>1個月；符合原發性或繼發性診斷標準，早泄診斷量表(PEDT)評分≥11分；患者自愿參加觀察，并簽署知情同意書。排除標準: 年齡大于50歲者；泌尿生殖道感染患者，如尿道炎、細菌性前列腺炎等；勃起功能障礙患者，勃起功能障礙評分(IIEF-5)≤21分；過敏體質，或對聯合治療中已知的任何藥物過敏者；嚴重心腦肝腎等重要器官疾病者；嚴重精神疾患，漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表測定有抑郁、焦慮者；4周內服用過可能影響療效的藥物者；4周內參加過其他臨床實驗，近期有生育意愿者。

1.3一般資料 本研究中160例納入病例均為陜西省中醫醫院男科門診2019年1—7月就診的早泄患者，應用隨機數字表法隨機分為觀察組、對照組各80例，至試驗結束為止，觀察組 4 例患者未按規定治療給予剔除；對照組5例患者因無法耐受帕羅西汀不良反應退出試驗，4例依從性差療程中自行退出。觀察組76例、對照組71例完成研究。觀察組患者年齡22～49(32.8±5.9)歲，病程(4.05±3.94)年(2個月～19年)；對照組患者年齡20～50(31.1±6.4)歲，病程(4.38±3.07)年(1個月～20年)。2組年齡、病程、病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究通過陜西省中醫醫院醫學倫理委員會批準(AF/SC-04/.01.2)。

1.4治療方法 對照組：口服鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20031106)20 mg/(次·d)，午餐后頓服。觀察組：在對照組的基礎上加服壯膽延時湯，1劑/d，水煎分2次服用。壯膽延時湯組成：竹茹12 g、枳實12 g、陳皮12 g、茯苓12 g、姜半夏12 g、生姜10 g、甘草5 g、肉桂5 g、澤瀉10 g。規律服用SSRIs 起效較慢，需要給藥1～2周后才能達到最大療效[5]，因此本研究觀察周期為4周。

1.5觀察指標 ①治療前后IELT，取其測量的平均值。②通過問卷調查，詳細記錄患者治療前后的早泄評估量表(PEP)評分，得分越高控制射精效果越好。③2組治療4周后療效。顯效：治療后，患者IELT>3 min，自我感覺滿意；有效：治療后，患者IELT<3 min，較治療前有延長，自我感覺良好；無效：治療后，患者IELT無改變。治療的總有效率=顯效率+有效率。④服用鹽酸帕羅西汀后不良反應發生率。

1.6統計學方法 統計分析采用SPSS 25.0軟件，數據為非正態分布的計量資料，應用中位數(四分位數間距)[M(P25，P75)]描述，2組比較采用秩和檢驗；率的比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者IELT比較 經過4周治療，2組患者IELT均較治療前延長(P均<0.05)，且觀察組的IELT明顯長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組早泄患者治療前后IELT比較[M(P25，P75)，min]

2.22組患者PEP評分比較 治療后2組的PEP評分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組PEP評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組早泄患者治療前后PEP評分比較[M(P25，P75)，分]

2.32組療效比較 觀察組總有效率為93.4%，對照組為78.9%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組早泄患者治療4周后療效比較 例(%)

2.42組不良反應比較 服用鹽酸帕羅西汀后的不良反應主要為惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、口干、困倦等。觀察組7例出現藥物不良反應，發生率為9.2%(7/76)；對照組22例出現不良反應，發生率為31.0%(22/71)，其中5例出現嚴重頭暈、惡心，無法耐受而退出實驗。2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(2=9.588，P<0.05)。

3 討 論

早泄的病因復雜，近年來學者的研究多認為其是由幾種因素共同導致，包括陰莖頭高度敏感、射精中樞興奮性增高、中樞性5-羥色胺受體的易感性、焦慮、不良性經歷、前列腺炎、遺傳傾向等[2]，其中5-羥色胺學說越來越受到重視。研究發現，大腦中樞存在多個啟動射精的神經激活位點，而中樞神經遞質5-羥色胺及其受體對射精的調節具有重要的作用[7]。鹽酸帕羅西汀作為SSRIs類藥物，其主要通過抑制神經元突觸前膜對神經遞質5-羥色胺的再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺的濃度，來提高射精閾值，最后發揮延遲射精的作用[8-9]。本研究顯示：對照組治療后IELT、PEP評分明顯提高，提示鹽酸帕羅西汀治療早泄療效確切，但單用鹽酸帕羅西汀不良反應明顯，本研究中不良反應發生率為31.0%，其中5例出現嚴重頭暈、惡心，無法耐受而退出實驗。因此，找尋一種更加安全、有效的早泄治療方案很有必要。

中醫學認為早泄乃五臟功能失常所致，腎氣不固、肝失疏泄、陰虛火旺、脾失統攝、肝經濕熱等皆可導致，但仍有許多早泄患者按上述證型治療效果不佳。筆者在臨床實踐中發現早泄患者多伴有痰濕中阻的表現，如嘔惡、納呆、頭昏、痞滿、痰涎多、嗜臥、苔白膩、脈濡滑等。隨著時代的發展，現代人飲食習慣多為油膩厚味，恣食豪飲，煙酒無度，并且生活中長期處于高強度的精神壓力，這種飲食不節或情志不暢，肝失疏泄，皆可導致脾胃失于運化，造成痰濁中阻。膽腑屬木，為清凈之腑，喜溫和而主升發，失其常則木郁不達，胃氣因之失和，升降失常，因此，痰濁中阻可致膽胃氣逆。徐福松教授認為痰濁中阻，膽胃氣機失和，沖氣上逆以致宗筋失養，腎無所滋，攝納無權，故而早泄，并提出早泄從膽胃論治[10]。壯膽延時湯是在溫膽湯(竹茹、枳實、陳皮、茯苓、姜半夏、生姜、甘草)的基礎上加肉桂、澤瀉而成，其中半夏燥濕化痰、降逆止嘔；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；枳實破氣消積、化痰散痞；陳皮芳香化濕、舒暢氣機；茯苓健脾祛濕；炙甘草、生姜益氣和胃、調和諸藥；輔以肉桂、澤瀉有助于溫腎陽、利痰飲。以上諸藥共奏溫補腎陽、理氣化痰、和胃利膽之功，以調節膽胃氣逆。此外，腎為先天之本，二者關系密切，主要體現在胃受納腐熟水谷化生水谷精微補充腎精，腎精變化為腎氣，鼓動胃氣受納、腐熟水谷，進一步化生水谷精微，補充腎精，胃氣下降與腎氣攝納兩方面相互促進。膽胃氣和，后天以滋養先天，腎精足，則精關可固，從而達到治療早泄的目的。

基礎研究表明：溫膽湯可以降低大鼠下丘腦內去甲腎上腺素(NE)含量、升高下丘腦內5-羥色胺含量，改善失眠大鼠睡眠[11]；加減溫膽湯可上調腦內海馬、皮質區5-羥色胺、NE水平，可能是其抗抑郁作用的基礎；柴郁溫膽湯能明顯改善抑郁模型大鼠行為學變化，升高紋狀體多巴胺(DA)和5-羥色胺含量[12]；溫膽湯中半夏、生姜、枳實、陳皮等單味中藥也具有抗抑郁的作用，其機制與抑制大腦內5-羥色胺的再攝取有關[13-16]。以上研究說明，溫膽湯類方及其單味藥都可以通過增加大腦內5-羥色胺的水平而發揮抗抑郁的作用。對于早泄患者來講，增加5-羥色胺的含量可以延緩神經遞質傳導，從而延長射精時間。本研究也表明：觀察組的IELT、PEP、治療總有效率均顯著高于對照組，藥物不良反應發生率顯著低于對照組。提示壯膽延時湯聯合鹽酸帕羅西汀可以更好地延長IELT和提高性生活滿意度，而且可以明顯減少單用鹽酸帕羅西汀的不良反應，從而達到減毒增效的目的。

綜上所述，壯膽延時湯聯合鹽酸帕羅西汀治療早泄療效顯著，優于單用鹽酸帕羅西汀，且不良反應少，安全性高。但本研究樣本量較少，且服用藥物4周后沒有進行長期隨訪，具有一定的局限性，需要后續臨床的進一步驗證，此外還需要在基礎實驗中探究其作用機制，以便更好地推廣于臨床。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。