替考拉寧與利奈唑胺對呼吸機相關性肺炎患者血氣指標及炎癥指標的影響對比

林敏，戴崢嶸，劉方，余小云

（1.景德鎮市第二人民醫院重癥醫學科檢驗科，江西 景德鎮 333000；2.景德鎮市第三人民醫院兒科，江西 景德鎮 333000）

機械通氣是臨床搶救呼吸衰竭或呼吸窘迫患者的重要措施，能有效支持患者呼吸、維持血氧飽和度。但機械通氣時由于機械性損傷或護理不當會導致肺部感染，并發呼吸機相關性肺炎（VAP），近年來隨著呼吸機的廣泛使用VAP發生率也呈逐年上升趨勢。據統計，目前VAP的發生率約為23%[1]。重癥肺炎患者抵抗力較差，呼吸功能受限，一旦發生VAP不僅會延長住院和帶機時間，病死率也將大幅上升。VAP屬于感染性炎癥反應，致病菌多為革蘭氏陰性菌，患者通常伴有發熱、肺部大量膿性分泌物等癥狀，臨床通常采用抗菌藥物進行對癥治療[2]。利奈唑胺自2000年上市后主要用于治療革蘭陽性（G+）球菌誘發的各類感染，包括社區及院內獲得性肺炎、皮膚軟組織感染等，對革蘭氏陰性菌也有一定的抑制作用，能有效降低耐藥菌株活性，為VAP治療提供新的方向。替考拉寧屬于糖肽類抗生素，雖然抗菌譜不十分廣泛，但抗菌作用很強，對各種厭氧及需氧革蘭氏陽性菌均有較強的抗菌效果，且大多數患者對替考拉寧耐受性良好，不良反應一般輕微而短暫。兩者多用于臨床治療各種呼吸道感染性疾病，但在VAP患者中的應用效果卻鮮見報道?；诖?，本研究探究替考拉寧與利奈唑胺對VAP患者血氣指標及炎癥指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2020年3月于本院接受治療的VAP患者80例作為研究對象，將接受替考拉寧治療的患者作為T組（n=40），將接受利奈唑胺治療的患者作為L組（n=40）。T組男28例，女12例；年齡63～84歲，平均（75.26±5.26）歲；病程4～14 d，平均（7.02±1.02）d。L組男29例，女11例；年齡65～85歲，平均（74.88±4.65）歲；病程6～15 d，平均（7.79±1.21）d。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中VAP診斷標準；患者通氣治療后48 h或拔除人工氣道48 h發生VAP；肺部浸潤范圍＞2/3，血氧飽和度＜90%，肺部濕啰音，胸片顯示肺部紋理明顯增粗并出現大片陰影；血尿素氮≥7 mmol/L；患者體溫＞37.5 ℃，白細胞計數≥10×109/L，伴有呼吸衰竭、膿痰；②氧合指數＜200 mmHg；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、免系統系疾病者；②肺結核患者；③重度營養不良或過敏體質者；④出現昏迷或躁動情緒者；⑤對本研究所用藥物不耐受者；⑥近期內使用過激素或免疫抑制劑者。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 患者入院后均給予退熱、抗感染、止咳平喘、化痰、維持水和電解質平衡等對癥治療，病房內保持空氣流通。采用護理干預及時清理患者呼吸道，保持呼吸道通暢。藥物治療：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（海南通用三洋藥業有限公司，國藥準字H20110066，規格：2.5 g）2.5 g+100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜滴，每天3次，連續治療7 d；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20183411，規格：250 mL）250 mL靜滴，連續治療3 d。

1.3.2 T 組 在基礎治療同時聯合注射用替拉考寧（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20040387，規格：0.2 g）0.4 g靜脈注射，連續治療7 d。

1.3.3 L組 在基礎治療的同時聯合利奈唑胺葡萄糖注射液（江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20150223，規格：100 mL）100 mL靜滴，每天2次，連續治療7 d。

1.4 觀察指標 ①比較兩組帶機時間和住院時間。②治療前、治療7 d后取兩組患者動脈血2 mL，用血氣分析儀（GEM Premier 3500）檢測血氣指標PaO2、PaCO2，并計算PaO2/FiO2值。③治療前、治療7 d后，抽取兩組患者靜脈血2 mL采用電化學發光法測定降鈣素原水平（PCT）水平；采用XT-4000i血細胞分析儀檢測白細胞計數（WBC）。④比較兩組治療期間不良反應發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組帶機時間和住院時間比較 L組帶機時間和住院時間均短于T組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者帶機時間和住院時間比較（±s，d）

表1 兩組患者帶機時間和住院時間比較（±s，d）

住院時間18.34±1.23 14.36±1.08 15.378 0.000組別T組（n=40）L組（n=40）t值P值帶機時間13.30±1.42 10.22±1.31 10.083 0.000

2.2 兩組血氣指標比較 治療前，兩組血氣指標比較差異無統計學意義；治療7 d后，兩組PaO2水平與PaO2/FiO2值均明顯提高，PaCO2水平均明顯降低，且L組優于T組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后PaO2/FiO2 230.67±22.45 231.05±23.67 0.074 0.942 240.73±32.46a 289.15±30.68a 6.856 0.000組別T組（n=40）L組（n=40）t值P值T組（n=40）L組（n=40）t值P值PaO2（mmHg）54.45±7.26 55.06±8.07 0.355 0.723 66.16±8.24a 74.88±7.75a 4.875 0.000 PaCO2（mmHg）52.46±6.50 51.84±7.81 0.386 0.701 47.39±6.69a 41.22±5.76a 4.420 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義；治療7 d后，兩組患者炎癥因子水平均降低，且L 組指標明顯低于T 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應發生率比較 治療期間L 組發生皮疹1例，血小板減少4 例，胃腸道反應1 例；T 組出現皮疹2 例，血小板減少1例，胃腸道反應1例，肝功能損傷3例，L組不良反應發生率（15.00%）與T組（17.50%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.092，P=0.762）。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后PCT（ng/mL）1.05±0.31 1.03±0.17 0.358 0.722 0.45±0.18a 0.31±0.03a 4.852 0.000組別T組（n=40）L組（n=40）t值P值T組（n=40）L組（n=40）t值P值WBC（×109/L）9.56±3.15 9.27±2.94 0.569 0.570 7.84±1.13a 6.20±1.26a 4.030 0.000

3 討論

有調查顯示，大部分醫護人員手部常伴有金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌等致病菌定植，特別是在檢查和護理重癥感染者后手部病原菌數量可高達105 cfu/cm2，如不徹底清潔手部再接觸其他患者，可導致病原菌在患者之間傳播，一旦病原菌在吸痰和其他護理操作時進入患者下呼吸道，易誘發VAP[4]。除此之外，患者所用儀器、設備、管道未徹底消毒也可能引發感染，導致院內感染頻發。從發病機制分析，VAP屬于感染性炎癥反應，致病菌多為革蘭氏陰性菌，患者通常伴有發熱、肺部大量膿性分泌物等癥狀，臨床通常采用抗菌藥物進行對癥治療。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和莫西沙星是臨床常用廣譜抗生素，能快速緩解患者炎癥反應，但抗生素長期使用易產生耐藥性和不良反應，影響治療效果。

重癥VAP患者局部氣道防御系統受到嚴重損傷，使氣道纖維蛋白的保護能力急劇下降，導致細菌可輕易吸附于氣道上皮細胞黏膜，而人體呼吸道中豐富的黏膜組織為金黃色葡萄球菌等革蘭氏陰性菌的侵入、繁殖提供了有利條件。同時，機械通氣易導致患者呼吸道纖毛運動和吞咽活動減少，一旦患者喉部屏障功能遭到破壞，機體清除細菌能力將大大減弱，加劇感染發生。替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗菌藥，兩者分子結構極其相似，均可通過抑制雙糖十肽轉運破壞細胞壁完整性，從而發揮特異性抗菌效果，對革蘭陽性球菌具有較強的殺滅效果。替考拉寧獨特的乙酰取代基使其具有更強的親脂性，更易穿透細胞組織，在肺炎治療中發揮更好的抗菌功效[5]。但替考拉寧在實際應用時易發生腎損害，對于腎功能不全者有較高的安全風險。利奈唑胺屬于惡唑烷酮類抗生素，可通過與結核分枝桿菌50 S亞單位核糖體的23 S核糖體RNA位點，從而達到抑制70 S始動復合物的特異性生成，在蛋白質RNA 翻譯合成的初始期發揮抑制作用，最終抑制細菌蛋白質在體內的合成。另外，利奈唑胺還具有特殊的作用靶點及機制，能避免與其他同類抑制細菌蛋白合成藥物產生交叉抗藥，從而有效發揮抗菌及抑制各種炎性因子的作用。鞏固等[6]研究表明，利奈唑胺在治療革蘭陽性球菌感染時與萬古霉素有相似的作用效果，且不良反應發生率均較低，而利奈唑胺用于治療重癥感染時的存活率要明顯優于萬古霉素，且不良反應發生率更少。但也有研究證實，利奈唑胺用藥超過7 d易發生血小板數量下降的情況，導致出血風險更高[7]。本研究結果顯示，治療14 d 后，L 組帶機時間、住院時間均明顯縮短，L 組PaCO2、炎癥因子水平低于T組，且PaO2水平、PaO2/FiO2值高于T組，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明利奈唑胺在改善重癥呼吸機相關性肺炎患者血氣指標、降低炎癥因子水平方面效果均優于替拉考寧，能有效縮短患者住院治療時間，且不增加藥物不良反應，具有更高的臨床應用價值。分析原因為，利奈唑胺有較大的藥時曲線面積有關，該藥防突變濃度要求較低、作用藥效極強，即使是極小濃度也能起到抗菌作用，抑制耐藥菌株以及敏感菌株生物活性；且該藥很難產生耐藥性，因此對于靜止及增殖期的菌株均可有效抵抗[8-9]。劉春嶺等[10]研究認為，與替拉考寧比較，利奈唑胺在治療革蘭陽性球菌性肺炎能有效降低患者血清PCT、WBC等炎癥因子水平。

綜上所述，利奈唑胺在改善重癥呼吸機相關性肺炎患者血氣指標、降低炎癥因子水平方面效果均優于替拉考寧，能加速患者康復，但在使用利奈唑胺時應注意血小板變化，注意替拉考寧可能導致的腎損傷，一旦發生異常立即停藥并對癥處理。