基于層次分析法的高血壓病肝陽上亢證療效評價體系的構建

張傳文， 朱羽碩， 李坤， 李運倫

（1.山東中醫藥大學，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[1]指出高血壓的定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，其中SBP≥140 mmHg，而DBP＜90 mmHg者，為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓。我國高血壓的患病率仍呈升高趨勢，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來有明顯提高，分別達51.6%、45.8%和16.8%，但總體仍處于較低的水平。

肝陽上亢證主要是由于陰不制陽，陽亢于上而出現的頭暈目眩、耳鳴、失眠多夢、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈細數等一系列表現。有研究[2]對近10年高血壓病的中醫證素及證候分布特征進行總結歸納，發現陽亢和肝陽上亢證分別為主要的證素和證型之一。目前，在中醫的臨床工作中，高血壓病肝陽上亢證的臨床診斷及治療方案日趨完善，而對于高血壓病的臨床療效判定尚缺乏比較完善的評價體系，大多從中醫證候、臨床生化指標或代謝指標、血壓控制情況、不良反應、不良事件的發生情況等選取某種指標來評估，缺乏統一、規范和量化的標準。

層次分析法是屬于綜合評價方法的一種，通過構建層次結構及矩陣，并進行矩陣運算，將定性判斷與定量分析相結合，通過客觀的數據表達為決策提供科學依據[3]。本課題組前期對高血壓病進行了一系列研究，研制出《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]，經過臨床檢驗，該量表具有良好的信度和效度[5]，對于高血壓病肝陽上亢證的診斷具有重要意義，同時本課題組進行了大量高血壓病與代謝組學相關的動物實驗及臨床研究。在本課題組前期工作的基礎上，本研究以高血壓病肝陽上亢證為例，采用德爾菲法與層次分析法相結合，從而構建起高血壓病肝陽上亢證的療效評價體系。

1 資料與方法

1.1專家遴選以長期從事中醫、中西醫結合治療高血壓病專業（從事本專業10年以上），具有副高及以上技術職稱者為遴選標準，預計遴選專家20名。

1.2療效評價基礎指標依托于本課題組前期研究及文獻查閱，將5類指標作為高血壓病肝陽上亢證療效評價的基礎指標用于專家問卷調查。

1.2.1 中醫證候指標 根據本課題組《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]，相關證候指標包括頭暈、頭痛、急躁易怒、口苦、口干、耳鳴、失眠、多夢、脅肋疼痛、面紅、目赤、大便秘結、小便黃、舌質紅、舌苔黃、脈弦、脈有力、脈數等。

1.2.2 理化指標 從針對高血壓病肝陽上亢證特異性角度分析，早期專家意見提出將胱抑素、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白等指標排除；從發病機制分析，以血管內皮損傷為切入點，結合本課題組前期對于高血壓病肝陽上亢證代謝組學的研究，提出花生四烯酸為高血壓病肝陽上亢證患者機體代謝網絡的關鍵網絡節點。因此，將花生四烯酸代謝通路及其相關生物標志物納入療效評價的理化指標中，故將花生四烯酸、血栓素B2和前列腺素E2作為基礎指標進行研究[6-7]。

1.2.3 安全性指標 不良事件是指由醫療因素引起的，與疾病的自然轉歸相反的，并可能延長患者住院時間甚至導致殘疾的一切傷害事件，故在療效評價中對于不良事件的評估尤為重要。因此，將不良事件發生率和不良事件嚴重程度納入指標體系。

1.2.4 生活質量指標 對于生活質量的評估主要依托于量表。由世界衛生組織（WHO）制定的《WHO生活質量量表》，是比較公認的用于測量個體與健康有關的生活質量的國際性量表。該量表不僅具有比較好的信度、效度、反應度等心理測量學性質，而且具有較高的國際可比性，即在不同文化背景下測定的生活質量得分具有可比性?！抖攀细哐獕荷钯|量量表》是目前臨床應用較廣泛的用于高血壓病患者生活質量評估的量表，其內容更加契合高血壓患者的癥狀評估，因此，將《WHO生活質量量表》和《杜氏高血壓生活質量量表》作為療效評價研究指標。

1.2.5 治療結果及預后指標 對于高血壓病的療效評價，血壓的控制情況是可用于評估的短期內最直接的指標，通過后期隨訪了解患者再住院率可以評估長期療效情況。血壓的控制情況可以從以下3個等級進行評估：①顯效：舒張壓下降幅度達10 mmHg以上，并達到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg或以上。②有效：舒張壓下降幅度不及10 mmHg，但已經達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但尚未達到正常范圍；收縮壓較之前下降30 mmHg。須具備其中1項。③無效：未達到以上標準者。

1.3確定專家賦值依據專家根據上述指標對高血壓病肝陽上亢證療效評價的重要性進行評估，按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要的次序分別賦予1～5分。以各個指標分值的均數±標準差（x±s）評估專家意見的集中程度，以其變異系數衡量專家意見的協調程度。最終確立的療效評價指標需滿足重要性賦值均數≥4.0，變異系數≤0.20。

1.4層次結構的構建將“高血壓病肝陽上亢證療效評價體系”作為目標問題，中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標、治療結果及預后指標作為療效評價的二級指標，各二級指標下包含的指標作為三級指標。

1.5 Satty評分法及矩陣的構建根據專家重要性賦值及變異系數確立療效評價指標后，在全國范圍內選定15名專家，專家遴選方法同上。向專家解釋Satty評分法的具體操作方法，由專家采用Satty評分法對同一層次的指標進行兩兩對比評分，根據評分結果構建出對比判斷優選矩陣，將各位專家賦值的中位數作為各指標賦值的最終結果。Satty法評分標準：1分：對目標來說，前者與后者同等重要；3分：對目標來說，前者重要，并且前者比后者略為重要；5分：對目標來說，前者重要，并且前者比后者重要；7分：對目標來說，前者重要，并且前者比后者肯定重要；9分：對目標來說，前者重要，并且前者比后者明顯重要；2、4、6、8分：為兩相鄰程度的中間值，需要折中時使用。

1.6矩陣的運算及療效評價體系的構建通過對矩陣的運算確立各個指標的初始權重系數、歸一化權重系數，并進行一致性檢驗，確立各個層次結構指標權重系數，從而建立起高血壓病肝陽上亢證療效評價體系。

1.7統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析，采用均數±標準差（x±s）及變異系數等計算專家意見的集中程度和協調程度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效評價指標問卷的發放和回收情況向全國中醫藥防治高血壓病的專家發放咨詢表20份，回收專家咨詢表20份，有效咨詢表20份。

2.2專家意見集中程度和協調程度

2.2.1 專家對二級指標意見的集中程度和協調程度 通過整理20位專家對二級指標重要性的意見，專家對于二級指標重要性意見的集中程度和協調程度如表1所示。結果表明：專家對二級指標重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數均＜0.2，因此，中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標、治療結果及預后指標均可作為療效評價指標。

表1 二級指標專家意見的集中程度和協調程度Table 1 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the second-levelindexes

2.2.2 中醫證候指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度 以《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]條目為基礎，對其進行重要性評估，分析專家意見，結果（表2）表明：專家對中醫證候指標下的三級指標重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數均＜0.2，因此，所有中醫證候指標下的三級指標均可作為療效評價指標，本課題組的《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》可以納入療效評價體系。

表2 中醫證候指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度Table 2 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-level indexes for the dimension of TCM syndrome indexes

2.2.3 理化指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度 通過整理專家對花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2重要性的評估，專家意見的集中程度和協調程度如表3所示。結果表明：專家對理化指標下的三級指標重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數均＜0.2，因此，花生四烯酸、血栓素B2及前列腺素E2均可作為療效評價指標。

表3 理化指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度Table 3 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of physiochemicalindexes

2.2.4 安全性指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度 通過整理專家對不良事件發生率、不良事件嚴重程度重要性的評估，專家意見的集中程度和協調程度如表4所示。結果表明：專家對指標重要性賦值均＞4且變異系數均＜0.2，因此，不良事件發生率和不良事件嚴重程度均可作為療效評價指標。

表4 安全性指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度Table 4 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of safety indexes

2.2.5 生活質量指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度 通過整理專家對《WHO生活質量量表》和《杜氏高血壓生活質量量表》重要性的評估，專家意見的集中程度和協調程度如表5所示。結果表明：專家對WHO生活質量量表和杜氏高血壓生活質量量表重要性賦值均＞4且變異系數均＜0.2，因此，均可作為療效評價指標。

表5 生活質量指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度Table 5 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of quality of life indexes

2.2.6 治療結果及預后指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度 通過整理專家對血壓控制情況、再住院率的重要性的評估，專家意見的集中程度和協調程度如表6所示。結果表明：專家對血壓控制情況和再住院率重要性賦值均≥4且變異系數均＜0.2，因此，均可納入療效評價體系。

表6 治療結果及預后指標下三級指標的專家意見集中程度和協調程度Table 6 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-level indexes for the dimension of efficacy outcomes and prognostic indexes

2.3對以上療效評價指標進行Satty評分法問卷調查，并根據結果構建矩陣

2.3.1 二級指標的判斷矩陣 通過對中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標、治療結果及預后指標進行兩兩比較，二級指標所構成的判斷矩陣如表7所示。

表7 二級指標的判斷矩陣Table 7 Judgment matrix for the second-level indexes

2.3.2 理化指標的判斷矩陣 通過對花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2進行兩兩比較，理化指標所構成的判斷矩陣如表8所示。

表8 理化指標構成的判斷矩陣Table 8 Judgment matrix for the physiochemical indexes

2.3.3 安全性指標的判斷矩陣 通過對不良事件發生率、不良事件嚴重程度進行比較，安全性指標所構成的判斷矩陣如表9所示。

表9 安全性指標構成的判斷矩陣Table 9 Judgment matrix for the safety indexes

2.3.4 生活質量指標構成的判斷矩陣 通過對WHO生活質量量表、杜氏高血壓生活質量量表進行比較，生活質量指標的判斷矩陣如表10所示。

表10 生活質量指標構成的判斷矩陣Table 10 Judgment matrix for the quality of life indexes

2.3.5 治療結果及預后指標構成的判斷矩陣 通過對血壓控制情況和再住院率進行比較，治療結果及預后指標所構成的判斷矩陣如表11所示。

表11 治療結果及預后指標構成的判斷矩陣Table 11 Judgment matrix for the efficacy outcomes and prognostic indexes

2.4各指標初始權重系數計算依據二級指標和三級指標所構成的矩陣結果及公式Wi=計算各級指標的初始權重系數。

2.4.1 二級指標的初始權重系數的計算 中醫證候指標的初始權重系數為2.537；理化指標的初始權重系數為W2=0.394；安全性指標的初始權重系數為W3=0.678；生活質量指標的初始權重系數為W4=0.582；治療結果及預后指標的初始權重系數為W5=2.537。

2.4.2 三級指標的初始權重系數 理化指標下各三級指標的初始權重系數為：花生四烯酸W1=2.080；血栓素B2W2=0.693；前列腺素E2W3=0.693。安全性指標下各三級指標的初始權重系數為：不良事件發生率W1=1；不良事件嚴重程度W2=1。生活質量指標下各三級指標的初始權重系數為：WHO生活質量量表W1=0.447；杜氏高血壓生活質量量表W2=2.236。治療結果及預后指標下各三級指標的初始權重系數為：血壓控制情況W1=1.732；再住院率W2=0.577。

2.5各指標歸一化權重系數的計算根據公式計算各指標的歸一化權重系數。

2.5.1 二級指標的歸一化權重系數 中醫證候指標的歸一化權重系數為W1=2.537/（2.537+0.394+0.678+0.582+2.537）=0.377；理化指標的歸一化權重系數為W2=0.059；安全性指標的歸一化權重系數為W3=0.101；生活質量指標的歸一化權重系數為W4=0.087；治療結果及預后指標的歸一化權重系數為W5=0.377。

2.5.2 三級指標的歸一化權重系數 理化指標下各三級指標的歸一化權重系數為：花生四烯酸W1=0.6；血栓素B2W2=0.2；前列腺素E2W3=0.2。安全性指標下各三級指標的歸一化權重系數為：不良事件發生率W1=0.5；不良事件嚴重程度W2=0.5。生活質量指標下各三級指標的歸一化權重系數為：WHO生活質量量表W1=0.167；杜氏高血壓生活質量量表W2=0.833。治療結果及預后指標下各三級指標的歸一化權重系數為：血壓控制情況W1=0.75；再住院率W2=0.25。

2.6一致性檢驗

2.6.1 二級指標的一致性檢驗 二級指標的最大特征根為：λmax=5.236 0，CI=0.059 0，CR=0.05＜0.10。因此可知二級指標的判斷矩陣合理，無邏輯混亂，其指標的權重向量可以接受。

2.6.2 三級指標的一致性檢驗 理化指標維度的最大特征根為：λmax=3，CI=0，CR=0＜0.10；安全性指標維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10；生活質量指標維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10；治療結果及預后指標維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10。因此可知各三級指標的判斷矩陣合理，無邏輯混亂，其權重向量可以接受。

2.7三級指標的權重系數、歸一化權重系數及組合權重系數將三級指標和相應二級指標歸一化權重系數的乘積作為三級指標的組合權重系數。見表12。

表12 三級指標的權重系數、歸一化權重系數及組合權重系數Table 12 The weight coefficient，normalized weight coefficient，and combined weight coefficient for the third-levelindexes

2.8構建高血壓病肝陽上亢證療效評價體系目標樹圖根據層次結構，以“高血壓病肝陽上亢證療效評價體系”為一級指標層；以“中醫證候指標”“理化指標”“安全性指標”“生活質量指標”“治療結果及預后指標”為二級指標層；以二級指標層各指標所包含的指標作為三級指標層。結合各個指標及其相應權重系數可形成高血壓病肝陽上亢證療效評價體系目標樹圖（見圖1）。

圖1 高血壓病肝陽上亢證療效評價體系目標樹圖Figure 1 Target-tree graph for the efficacy evaluation system of hypertension of liver-yang hyperactivity type

2.9構建高血壓病肝陽上亢證療效評價模型G=0.377x1+0.059x2+0.101x3+0.087x4+0.377x5。x1=0.377x11；x2=0.035x21+0.012x22+0.012x23；x3=0.050x31+0.050x32；x4=0.014x41+0.072x42；x5=0.283x51+0.094x52。其中x1、x2、x3、x4、x5分別代表中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標、治療結果及預后指標5個維度指標。x11代表x1維度下高血壓病肝陽上亢證診斷量表積分；x21、x22、x23分別代表x2維度下花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2；x31、x32分別代表x3維度下不良事件發生率、不良事件嚴重程度；x41、x42分別代表x4維度下《WHO生活質量量表》積分和《杜氏高血壓生活質量量表》積分；x51、x52分別代表x5維度下血壓控制情況、再住院率。

3 討論

葛衛林[8]對納入研究的161份病例進行中醫辨證分型，發現原發性高血壓患者中屬于肝陽上亢證的人數最多，占總病例數的32%。在對高血壓病中醫證型與年齡分布的研究中發現，肝陽上亢證患者年齡分布在50～59歲[9]?？梢娫诟哐獕喝巳褐?，肝陽上亢證患者具有證候表現典型、數量大、年齡分布廣的特點，因此，對其進行深入研究具有重要的意義。目前臨床內治法及外治法對于高血壓病尤其是肝陽上亢證均表現出顯著療效，對于其治療高血壓病的療效評價主要從中醫證候積分、臨床癥狀改善及血壓的變化等方面進行研究[10]，也有研究從血壓變化、炎癥因子、杜氏高血壓生活質量量表、不良反應等方面進行分析評價[11]?？傊?，目前對于高血壓病的療效判定缺乏完善的評價體系與研究規范，沒有將多方面指標進行全面綜合分析，缺乏較客觀、可量化的分析思路與評價模型。本研究運用德爾菲法客觀地篩選出高血壓療效評價指標，然后通過層次分析法建立目標層、維度層和指標層，將中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標和治療結果及預后指標均納入進來，并以此作為二級指標，進而確立每個二級指標維度具體的三級指標，從而確立了高血壓病肝陽上亢證療效評價體系的層次結構。在層次結構的基礎上，將相關指標進行兩兩比較，以Satty評分問卷的結果為基礎，以專家意見的中位數作為最終參考，從而構建矩陣，這樣使得矩陣既汲取了專家經驗，又具有一定客觀性。并且通過矩陣可以直觀地初步判斷出各指標的重要性及對療效評價體系的意義。通過運算矩陣得到各指標的初始權重系數及歸一化權重系數，并進行一致性檢驗，從而確立指標的權重系數。將層次結構與各指標權重系數相結合最終構建起高血壓病肝陽上亢證的療效評價體系。層次分析法通過將專家主觀定性判斷與客觀定量運算相結合，在問題決策中以指標權重系數為依據，可以較大程度地削弱專家的主觀偏好，使得決策方案更加嚴謹、規范。

在高血壓病肝陽上亢證療效評價體系中，指標的權重系數體現了該指標對于療效評價體系的重要性程度。二級指標權重系數排序為：中醫證候指標=治療結果及預后指標>安全性指標>生活質量指標>理化指標?？梢园l現在二級指標中，患者中醫證候的改善和患者的治療結果及預后是療效評價體系中最重要的部分。中醫證候的改善是中醫藥在辨證論治理論指導下治療疾病、評估療效的最直觀的指標，治療結果及預后指標是評價高血壓病治療效果及預后的最客觀的評價指標。安全性指標和生活質量指標也是療效評價體系中的重要部分。理化指標可以從微觀角度闡釋患者治療前后機能的改善，從而與其他維度的指標達成宏觀與微觀的結合，使得療效評價體系更加系統化。三級指標權重系數排序為：高血壓病肝陽上亢證診斷量表>血壓控制情況>再住院率>杜氏高血壓生活質量量表>不良事件發生率=不良事件嚴重程度>花生四烯酸>WHO生活質量量表>血栓素B2>前列腺素E2。本課題組前期研制的高血壓病肝陽上亢證診斷量表經過臨床檢驗，對于高血壓病肝陽上亢證的診斷及治療具有重要意義，并通過專家評估后將其納入療效評價體系之中。治療結果及預后指標維度所包含的三級指標權重系數排序為：血壓的控制情況>再住院率，收縮壓及舒張壓的改善是治療高血壓病的最根本的目標，再住院率對于評估患者預后具有重要意義。安全性指標維度所包含的三級指標中不良事件發生率和不良事件嚴重程度的權重系數相等，在此維度中同樣重要。高血壓是導致心腦血管事件發生的重要誘因，隨著血壓升高，發生心絞痛、心肌梗死、短暫性腦缺血發作（TIA）等心腦血管不良事件的幾率也增加[12]。因此，在患者治療過程中不良事件發生率和不良事件的嚴重程度是不容忽視的部分。生活質量指標維度中杜氏高血壓生活質量量表的權重系數大于WHO生活質量量表，WHO生活質量量表能夠全面分析評估患者生活、心理及社會方面的狀況，杜氏高血壓生活質量量表針對高血壓患者，更能突出評估高血壓患者癥狀、心理及行為的改變，故韓梅玲[13]在研究柴胡加龍骨牡蠣湯對高血壓病患者生活質量的影響中，將高血壓病肝陽上亢證患者治療前后的杜氏高血壓生活量表積分作為重要評價指標。理化指標維度三級指標的權重系數排序為：花生四烯酸>血栓素B2>前列腺素E2，花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2與血管內皮的損傷相關，而血管內皮損傷是高血壓病發生的一個重要機制，因此花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2水平可能與血壓變化存在一定關系。韋藝丹等[14]研究表明，花生四烯酸經過細胞色素P450途徑的代謝產物可引起血管收縮，從而導致血壓升高。有研究[15-17]發現，高血壓患者經過治療后，血栓素B2水平降低；而李三喜等[18]研究發現，參麥注射液聯合尼莫地平可以有效控制妊娠期高血壓患者的血壓，并且患者前列腺素E2水平提高。因此，花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2從微觀角度一方面可以闡釋高血壓病的發病機理，另一方面其治療前后的趨勢、變化也可以作為評估療效的可量化的標準之一。

本研究在前期工作的基礎上，通過德爾菲法篩選出各個維度的療效評價指標，然后將宏觀證候和微觀理化指標相結合，運用層次分析法對中醫證候指標、理化指標、安全性指標、生活質量指標、治療結果及預后指標5個維度的指標進行量化分析，在建立層次結構的基礎上，通過構建矩陣，進而確立各指標權重系數，從而構建起了高血壓病肝陽上亢證的療效評價體系。層次分析法的應用及此體系的建立為高血壓病肝陽上亢證的臨床診療提供了新思路，對其他疾病及證候的標準化研究提供了參考模型。高血壓病肝陽上亢證療效評價體系的確立還需要臨床驗證，通過臨床觀察及實驗室指標檢測，利用高血壓病肝陽上亢證療效評價模型可以計算出具體G值，即可用于療效判斷，通過臨床驗證也可以使此體系更加完善，以更好地服務于臨床。