42例新生兒壞死性小腸結腸炎臨床分析

袁偉明

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-073-01

1.概述

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitiS，NEC）是一種發生于新生兒的嚴重胃腸道炎癥性疾病，其發病率和病死率均較高。據報道，活嬰中NEC的發生率為1‰～3‰，而出生體重≤1500g的早產兒發生率約為10%;嚴重病例約半數需手術治療，其中約25%可能死亡[1]。NEC的主要病理表現為回腸末端及結腸近端炎性出血性壞死，嚴重病例可能發生腸穿孔、腹膜炎、膿毒血癥、休克及多器官功能障礙綜合征等致命并發癥;手術后存活的患兒也可能留有營養不良和生長發育障礙等遠期并發癥[2]。

NEC主要表現為嘔吐、腹脹、血便，流行病學研究表明，早產、人工喂養、圍生期缺氧缺血等是NEC發病的危險因素[3]。但在臨床實際中，不同胎齡、不同嚴重程度的NEC臨床表現差別很大。本文就2011.6～2012.6收治于我院新生兒科的主要診斷為NEC（ Bell分期≥Ⅱ期）[4]的病例進行臨床分析。

2.資料與方法

2.1 研究對象

2011.6～2012.6收治于我院的主要診斷為NEC的Bell分期≥Ⅱ期[4]的NEC新生兒42例。

2.2 研究方法

查閱病歷，分析這些病例的胎齡、出生體重及臨床特點等資料;比較早產兒NEC和足月兒NEC之間及手術病例與非手術病例之間的差異，比較不同胎齡及不同嚴重程度的NEC患兒之間臨床特點的差異。

2.3 統計學分析

應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示。計數資料以率表示。計量資料的兩兩比較采用t檢驗;計數資料的兩兩比較采用卡方（x2）檢驗。

3.結果

3.1 一般資料

42例NEC，其中足月兒25例（59.5%），早產兒17例（40.5%）;手術病例20例（47.6%），非手術病例22例（52.4%）;平均胎齡（36.26±3.18）周，平均出生體重（2634.76±866.00）g。

3.2 早產兒組與足月兒組臨床特點比較

平均發病日齡足月兒組為7.2d，早產兒組為13.7d;生后7日內發病例數所占比例足月兒組為64.00%，與早產兒組（29.41%）比較，差異具有統計學意義（x2=4.842，P=0.028）;診斷時已達Ⅲ期的病例所占比例在足月兒組為32.00%，早產兒組為11.76%，兩組比較，差異無統計學意義（P=0.162）;伴發其他嚴重疾病的病例所占比例在足月兒組為60%，早產兒組為23.53%，差異有統計學意義（P=0.020）;手術率分別為56.00%和35.29%。見表1。

足月兒起病時常常伴有嚴重黃疸、嚴重感染（非腸道）、嚴重缺氧等其他嚴重疾病;而早產兒起病常較隱匿，常發生于原有疾病好轉、開始喂奶或加奶過快等時候。早產兒組常見的首發表現為：喂養不耐受（胃潴留），腹脹，血便等;足月兒組常見的首發表現為：嘔吐，腹脹，血便等。

3.3 手術組與非手術組比較

手術組中，足月兒14例（70%），早產兒6例（30%）;非手術組中，足月兒11例（50%），早產兒11例（50%）;兩組胎齡和出生體重比較見表2。

4.討論

本研究主要探討了42例NEC病例的臨床特點和早產兒組與足月兒組比較以及手術組與非手術組比較的差異。隨著NICU管理水平的提高，早產兒的管理獲得了較大的改善，如喂養策略和各系統的監測等。這使NEC的發病呈現一些新特點，如足月兒NEC的發病率增高;且臨床上也發現，足月兒NEC的起病、臨床病程等也有一些與既往觀點不同的地方。這提示NEC的病因和發病機制仍有許多未確定的地方，而且是未能通過以往所認為的早產、低出生體重、人工喂養等危險因素而得到充分解釋。

本研究中，足月兒NEC病例比早產兒NEC病例多（59.5% VS 40.5%），早產兒組的平均胎齡為33.18±2.74周，所有NEC患者的平均胎齡和平均出生體重分別為36.26±3.18周和2634.76±866.00 g，這些與既往的研究報道存在差異。據報道，活嬰中NEC的發生率為1‰～3‰，而出生體重≤1500g的早產兒發生率約為10%[1]。許多關于NEC的回顧性研究也認為，NEC的發病與胎齡和出生體重成反比[5]，低胎齡和低出生體重的早產兒為NEC的最易感人群[3]。一方面，由于本研究采集的是Bell分期≥Ⅱ期的NEC病例，未能代表所有NEC的發生情況;另一方面，本研究中足月兒NEC發生率增高的事實也提示其他因素（如遺傳因素）在NEC發病中的作用。這有待進一步大樣本的流行病學研究并進一步闡明NEC的發病機制。

早產兒組與足月兒組比較，足月兒NEC組平均發病日齡小于早產兒（7.2d VS 13.7d），且足月兒組7日內發病的例數所占比例顯著高于早產兒組（P<0.05），提示足月兒NEC的起病比早產兒更早;另外，足月兒組中在診斷NEC時已經是Ⅲ期（Bell分期）的病例數所占比例高于早產兒組，提示足月兒NEC病例診斷時病情更為嚴重;再者，足月兒組合并嚴重黃疸、感染（非腸道）、窒息等嚴重疾病的病例所占的比例也顯著高于早產兒組，而早產兒起病常較隱匿，常發生于原有疾病好轉、開始喂奶或加奶過快等時候，這些提示足月兒NEC的發病機制可能存在與早產兒NEC不同的地方：對于早產兒，機體不成熟可能是影響NEC發病比較重要的因素，不成熟的腸道和/或免疫功能在高滲人工喂養、細菌移位等危險因素下，引起異常放大的炎癥級聯反應，導致發生NEC;而對于足月兒，可能存在其他更為重要的致病影響因素，比如合并其他嚴重疾病、遺傳易感性等。另一方面，早產兒出生后一般都會轉至NICU進一步觀察，在持續監護和專業人員密切觀察病情的條件下，可能在NEC早期階段，即一旦發現有喂養不耐受或感染跡象等就馬上采取適當的干預措施，因而避免了病情的進一步進展;而足月兒往往在家中，可能當發現其有明顯的腹脹和血便時才前往醫院診療，而此時病情可能已進展至較嚴重階段。此外，足月兒NEC組手術率也高于早產兒組，也提示足月兒NEC病情進展更快。這除了需引起臨床注意之外，還需要進一步闡明NEC的發病機制。

在首發表現方面，足月兒NEC與早產兒NEC稍有不同，早產兒常見的首發表現為喂養不耐受（胃潴留）、腹脹、血便等;足月兒組常見的首發表現為：嘔吐、腹脹、血便等，也體現了足月兒NEC不同的起病特點。另外有一點值得注意的是，在所有的NEC病例，有6例是因為黃疸入院，而在住院期間進展為NEC。因為黃疸與血流動力學、腸肝功能等存在關聯，但黃疸是否與NEC的發病有關需要進一步的研究探討。

最后，手術組與非手術組比較，足月兒病例數比早產兒病例數多（70% VS 30%）;兩組平均胎齡和平均出生體重比較差異無統計學意義，但都接近于足月兒。這與早產兒與足月兒的比較相類似，也提示了足月兒NEC的發病特點。另外，腸道免疫與調節的異常是另一種比較公認的NEC病因，因為在生后腸道菌群定植過程中，機體需要完善的免疫調節功能才能建立起良好機體-微生物環境[6]。機體不成熟（早產）時，腸道完整性和屏障功能不足，且免疫調節系統不完善，可使嬰兒更易于發生NEC;或者，可能由于遺傳背景，即由于免疫調節因子或炎癥因子的基因多態性，使相關因子的表達或功能發生異常，從而影響了炎癥反應的調控并導致發生NEC。

總之，本研究反映了NEC一些新的特點，尤其是足月兒NEC的發病率增高，且其起病更早、病情進展更快;危險因素、病程等也具有一些與早產兒NEC不同的特點。這除了應引起臨床注意，還需要進一步的研究以闡明NEC的發病機制，從而為將來預防和早期診斷、治療NEC提供新的策略。

5.結論

足月兒NEC發病率增高，與早產兒比較，足月兒發病更早、進展更快;危險因素、病程等與早產兒NEC比較也有不同特點。

參考文獻

[1]Garland SM，Tobin JM，Pirotta M，Tabrizi SN，et al.The ProPremS trial：inveStigating the effectS of ProbioticS on late onSet SePSiS in very Preterm infantS.BMC Infect DiS，2011，11（3）：210.

[2]Lodha A，ASztaloS E，Moore AM.Cytokine levelS in neonatal necrotizing enterocolitiS and long-term growth and neurodeveloPment.Acta Paediatr.2010，99（3）：338-343.

[3]GePhart SM，McGrath JM，Effken JA，et al.Necrotizing enterocolitiS riSk：State of the Science.Adv Neonatal Care，2012，12（2）：77-87;quiz 88-89

[4]WalSh MC and Kliegman RM.Necrotizing enterocolitiS：treatment baSed on Staging criteria.Pediatr Clin North Am，1986，33（1）：179-201

[5]Morgan JA，Young L and McGuire W.PathogeneSiS and Prevention of necrotizing enterocolitiS.Curr OPin Infect DiS，2011，24（3）：183-9

[6]LeaPhart CL，Cavallo J，Gribar SC，et al.A critical role for TLR4 in the PathogeneSiS of necrotizing enterocolitiS by modulating inteStinal injury and rePair.J Immunol，2007，179（7）：4808-20

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