不同血液凈化方法治療腦出血后急性腎損傷的效果分析

鄭苗苗 詹宏量 吳 騰 陳妙旋 逯富華 曾小玲 鐘鴻斌 黃繼義2,

1 福建醫科大學2019級研究生，福建省福州市 350108；2 廈門大學附屬第一醫院腎內科；3 廈門大學醫學院2019級研究生；4 廈門市第五醫院腎內科

各種原因引起的腦出血臨床上常見，在疾病進展和治療過程中易出現急性腎損傷(Acute kidney injure, AKI)，一旦出現AKI，患者死亡風險明顯上升。腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)與連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)均是臨床常用治療AKI的有效方法，兩種方式各有千秋，何種方式更具優勢，尚存爭議[1]。本研究比較床邊插管PD與CRRT治療腦出血后AKI的療效與效價比，旨在為臨床選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內科、神經內科、神經外科和ICU病房于2013年11月—2019年11月收治的腦出血后AKI患者73例，并隨機分為兩組：PD組37例，男19例，女18例，年齡23～53歲，平均年齡(38.32±8.67)歲；CRRT組36例，男20例，女16例，年齡26～51歲，平均年齡(39.3±7.3)歲。原發病有高血壓45例，腦外傷18例，腦動脈瘤6例和腦動靜脈畸形4例?；坠潊^出血37例、丘腦出血19例、腦葉出血17例。兩組患者年齡、性別、病情嚴重程度均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。入組標準：(1)腦出血符合《中國腦出血診治指南(2014)》診斷標準，AKI 診斷根據改善全球腎臟病預后組織(KDIGO) 診斷標準及分類[2]；(2)AKI分級為2～3級。排除標準：(1)慢性肝功能不全；(2)彌漫性血管內凝血(DIC)；(3)腹部內臟器官急性損傷；(4)既往有腹部大手術病史；(5)存在基礎腎臟疾病，估算腎小球濾過率(eGFR)60ml/(min·1.73m2)；(6)腦疝；(7)腦干、小腦和腦室出血患者。終止血液凈化治療的標準：(1)血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)完全恢復正常，尿量恢復到病前水平；(2)腎衰的臨床癥狀明顯改善，無生命危險，停止血液凈化一段時間后BUN仍<22mmol/L、Scr<446μmol/L，且尿量正常；(3)患者死亡。本研究經醫院倫理委員會討論通過，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 腦出血的治療包括脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、保護血腫周圍腦組織、促進神經功能恢復等綜合治療，盡早配合腎臟替代治療。(1)床邊插管PD治療：按我們報道的做法[3]，在床邊局麻下經皮直接穿刺插管。穿刺部位取腹正中線距恥骨聯合上緣水平線向上8～9cm，做一長0.5～0.8cm的皮膚小切口，用內徑5mm的套管穿刺針刺至腹腔，抽出針芯，沿穿刺針內腔送入無滌綸套腹透管。在鋼絲的引導下，將腹透管緩慢插至膀胱直腸窩或子宮直腸窩，有便意感后，先后退出套管針及鋼絲，試行透析，如果透析液一直呈直線流出，說明位置已插對，即在皮膚出口處固定腹透管。注意在腹透管通道上不要構成銳角，勿使透析管扭曲、彎折。置管后立即開始腹膜透析(IPD)，用百特1.5%或2.5%腹膜透析液1 000ml，留腹2h放出，每天持續24h。應用Baxter公司生產的腹膜透析雙聯系統1.5%～4.25%葡萄糖腹透液，透析超濾每日800～2 000ml。(2)床邊CRRT治療：使用瑞典金寶Prismaflex CRRT機，均采用Seldinger技術行右股靜脈穿刺留置雙腔導管建立臨時血管通路；置換液用南京軍區南京總醫院提供的改良Port配方，采用前后稀釋法輸入，根據患者的情況調整電解質濃度及酸堿濃度，置換液量3～4L/h，血流速度180～200ml/min，超濾量根據患者全天治療量、生理需要量以及水鈉潴留情況而定，每0.5～1h調整1次；每小時置換2 000ml，局部枸櫞酸體外抗凝，連續24h不間斷治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的生化指標變化：血液凈化后連續5d血BUN、Scr、血鉀(K+)、二氧化碳結合力(CO2CP)水平的變化；(2)比較兩組患者的預后情況：28d死亡率和腎功能恢復；(3)比較兩組患者的平均每日血液凈化費用：根據患者血液凈化前準備和血液凈化后5d內的總費用，計算平均每日血液凈化費用。

2 結果

2.1 兩組生化指標比較 血液凈化后第3～5天，兩組患者的血Scr和BUN變化無顯著差異(P>0.05)，血液凈化后第1～5天，兩組患者血K+和CO2CP的變化亦無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血液凈化前及血液凈化后5d 各項生化指標比較

2.2 兩組預后比較 兩組患者腎功能恢復及28d存活率比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者預后比較[n(%)]

2.3 兩組每日血液凈化費用比較 PD組患者平均每日血液凈化費用為(1 425.87±208.54)元,明顯低于CRRT組的(6 320.73±395.36)元(P<0.01)。

3 討論

高血壓、腦外傷和腦血管疾病等原因引起的腦出血臨床上十分常見，臨床主要采取內科保守或外科手術治療，在治療過程中，患者可能會出現血流動力學不穩定，加上診治過程中腎毒性藥物的使用，很容易并發AKI。大量研究表明，腦出血后AKI可明顯增加患者死亡率，是患者預后不良的獨立危險因素，因此腦出血患者AKI的早期防治對改善患者預后具有重要臨床意義。

腦出血后AKI患者病情相對危重，應盡量減少搬動，常需要在床邊接受透析治療，臨床常用床邊PD和CRRT治療。PD治療因設備簡單、對血流動力學影響小、無須抗凝等優點，是臨床治療AKI常用的透析方式。傳統的PD置管在手術室進行，有些患者病情較重特別是術后出現AKI的患者，在手術室置管受到限制。國內外有不少報道，在床邊直接置管行急診PD治療同樣安全有效。巴西學者Ponce D等報道[4]，無論在普通病房還是ICU病房，急診置管行PD治療AKI簡單、安全、有效。朝鮮學者Cho S等報道[5]，床邊急診PD是治療AKI的有效方法，尤其對頑固性心衰和重癥胰腺炎患者。我國學者也曾報道[3]，在基層醫院應用床邊急診插管治療AKI也安全有效。CRRT治療經過40余年發展，已從單一器官替代治療發展到多器官支持治療，因能大量清除溶質和溶液、保持血流動力學穩定、保證足夠營養支持治療等優點，已成為臨床各科危重癥患者救治的有力手段。英國學者Davenport A 系統綜述結果顯示急診PD和CRRT治療外傷性腦損傷并發嚴重AKI均有效，但各有千秋，均有相應的并發癥需防治[6]。本研究比較床邊插管急診PD和CRRT治療腦出血后AKI第3～5天的血BUN、Scr以及第1～5天的血K+、CO2CP值變化，結果顯示兩組均沒有明顯差別，提示兩種治療模式均有效。

年齡、性別、病情嚴重程度以及是否及時治療等均是決定疾病預后的因素，本研究在兩組患者年齡、性別和疾病嚴重程度比較無差別情況下，選擇床邊插管急診PD和CRRT治療，結果顯示，兩組28d死亡率和腎功能恢復情況比較也沒有差別，提示選擇何種替代治療方式治療都不是影響預后主要因素。印度學者Jaryal A等報道一項回顧性病例分析[7]，觀察急診PD和CRRT治療血流動力學不穩定需要透析的AKI患者的預后差別，結果顯示兩組沒有差別，與本研究結果相似。國外多國學者聯合報道一項多中心隨機對照研究[8]，潮式PD與CRRT治療ICU中AKI患者預后比較。結果顯示，兩組治療方式ICU中AKI患者28d存活率分別為(69.8% VS 46.8%,P<0.01)，腎功能恢復(60.3% VS 35.5%)，結果表明，與CRRT比較，潮式PD能更好地改善ICU中AKI患者的預后。本研究結果兩組預后沒有差別，可能與選擇病例以及病情嚴重程度不同有關。

在兩種方式治療療效及預后無差別的情況下，要關注的是兩者治療費用的問題。印度學者George J等研究報道，比較CRRT與連續性PD治療ICU中AKI患者28d死亡率、溶質和溶液清除率和成本效益，結果顯示，兩種治療模式療效相當，預后差別微小，但連續性PD治療成本明顯更低[9]。本研究結果也顯示床邊插管急診PD治療組的費用明顯低于CRRT治療組，這對于經濟欠發達和發展中國家具有重要現實意義。我國學者報道一項橫斷面調查研究[10]，調查了22省、直轄市或自治州中44家醫院所有需要透析治療的AKI患者使用透析方式，結果顯示，896例患者具有腎臟替代治療指征，CRRT占53.9%，普通血液透析占38.0%，CRRT過渡到普通血液透析占6.2%，CRRT過渡到PD占0.8%，而PD只占1.1%。在我國過度使用CRRT治療AKI以追求經濟利益而PD使用極低未考慮成本效益的現象可能與我國的衛生政策有關。

綜上所述，床邊插管急診PD治療與CRRT治療對腦出血的AKI均是有效治療方式，床邊急診PD操作簡單、經濟，是腦出血后AKI理想的治療方法，值得臨床推薦。但PD每日超濾量有限，對于臨床需大量補液及營養支持的危重癥患者應選擇CRRT治療。本研究為單中心小樣本回顧性對照研究，病例選擇非雙盲隨機，可能存在偏倚，其確切療效尚需多中心大樣本隨機雙盲對照研究做進一步明確。