糖尿病并發癥情景模擬訓練對糖尿病患者的近遠期影響

侯玉桃 劉 韻 廖彩霞

湘南學院附屬醫院內分泌科，湖南省郴州市 423000

隨著我國生活水平的不斷提高,近年來糖尿病發病率呈現明顯上升的趨勢，糖尿病患者數量位居全球第一[1-2]。如果糖尿病患者無法長期對自身血糖進行良好控制，極易引發一系列并發癥，輕則影響生活質量，重則引發終身殘疾甚至死亡。因此，如何提高糖尿病患者自我血糖管理能力，一直是很多學者重點關注的問題[3]；做好患者全面的健康教育工作，讓患者保持健康的生活行為習慣、科學使用胰島素、掌握全面的并發癥知識，能夠有效控制病情進展，提高生活質量[4]。不過既往常規的健康教育模式,視頻宣教、發放宣教資料、舉行健康講座或者是其他形式，患者基本都是在被動狀態下學習，相關知識掌握率并不高，患者也無法體會到糖尿病發展及出現相關并發癥時的切身感受，即使短期內相關知識掌握率及血糖控制情況較好，但遠期來看還是無法讓患者形成長久的記憶。本文將糖尿病并發癥情景模擬訓練應用于2型糖尿病患者中，并分析其近遠期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年5月收治的2型糖尿病患者120例。納入標準： (1)參考WHO(世界衛生組織)1999年發布的2型糖尿病相關診斷標準，且經過臨床醫師確診；(2)初次確診為糖尿??；(3)意識清楚，無語言及認知功能障礙；(4)生活能基本自理；(5)同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)肝腎功能不全；(2)合并精神類疾病或既往有精神病史；(3)合并惡性腫瘤；(4)不在本市居住，有失訪風險；(5)合并如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態、終末期腎衰竭等嚴重急、慢性并發癥。將入選患者按照隨機數字表法分成對照組與干預組，每組60例。其中，對照組男34例，女26例；年齡32～71歲，平均年齡(52.51±5.63)歲；BMI 21.51～37.49 ，平均BMI 27.35±5.18；文化程度：小學及以下25例，中學(含高中)16例，大學及以上19例。干預組男32例，女28例；年齡33～73歲，平均年齡(52.64±5.51)歲；BMI 21.38～38.07，平均BMI 27.50±5.24；文化程度：小學及以下23例，中學(含高中)17例，大學及以上20例。兩組患者基線資料對比，無統計學意義(P>0.05)，可對比。本研究已獲得院倫理委員會批準。

1.2 方法 安排3名糖尿病?？谱o士同時負責兩組患者的管理工作，要求具有10年以上內分泌科臨床工作經驗，主管護師以上職稱，平時工作認真負責，溝通能力較佳。在給予第一次健康教育時，為每位患者設立健康檔案，制定詳細的健康教育方案，定期電話隨訪，并及時通知督促患者定期來院參與健康教育活動，如果有患者因特殊情況無法參與，積極協商并為其安排其他時間補課。同時，為提高患者參與的積極性，降低失訪率，制定了如下激勵措施：復診免專家掛號費；獲得血壓、血糖及糖化血紅蛋白等指標的免費測量機會。

1.2.1 對照組：給予為期6個月的常規糖尿病健康教育，將患者按照入院先后分為7個小組，每組7～9例；參考《中國糖尿病護理及教育指南》[5]以及“看圖對話”工具( 國際糖尿病聯盟)進行健康教育[6]。健康教育地點設在病區糖尿病健康教育室，教育形式為多媒體教學，每組患者輪流學習相關內容，1次/月，每次45min左右，課后為患者分發相關資料并解答患者疑問。

1.2.2 干預組：在對照組基礎上，采用中國強生上海有限公司的糖尿病并發癥體驗工具，每月再進行1次糖尿病并發癥情景模擬訓練，時間為60min，共計6次。情景模擬訓練前30min為工具使用方法及相關注意事項的講解時間，后30min為并發癥體驗時間。每次體驗前，讓患者對如何使用體驗工具予以復述，如不準確及時澄清和糾正；患者體驗期間護士全程參與、協助及指導，做好安全保障工作。情景模擬訓練分為以下6個部分：(1)冠心病癥狀模擬。穿上冠心病癥狀體驗背心，根據患者不同體型，將背心的緊束帶盡可能收緊，并將前面的拉鏈拉好；同時，結合患者體質量將布制沙袋放入背心外側口袋內(體質量≤60kg，每個口袋分別放入1個2kg的沙袋；體質量>60kg，每個口袋分別放入2個2kg的沙袋)，拉好口袋拉鏈防止沙袋掉出；在負重狀態下行走10～15m，模擬體驗冠心病引起的背部壓迫感、胸前區墜脹感、壓迫感等；訓練前應詳細詢問患者有無其他疾病。(2)下肢動脈病變癥狀模擬。將固定裝置佩戴于左右足踝部位，并分別放1個2kg的沙袋，在負重狀態下直線行走10～15m，感受足部、小腿肌肉萎縮帶來的下肢墜脹感、乏力感以及疲勞感等。(3)視網膜病變癥狀模擬。指導患者分別佩戴能體驗視力障礙的4種眼鏡，在戴眼鏡狀態下直線行走10～15m，讓患者體驗視物顏色改變、視力逐漸模糊至失明狀態下對其心理及行為的影響。(4)膝關節與肘關節伴隨癥狀模擬。在患者膝部上方佩戴固定裝置，佩戴好后試著做膝關節彎曲動作，并上下調整至最佳狀態，防止佩戴太松掉落或錯位引起疼痛；將肘部固定裝置圍成環狀，并佩戴于慣用手手臂，注意檢查魔術貼位置是否處于肘內側，讓患者向前伸出手臂并注意查看固定裝置較長部分是否處于下方，同時觀察肘部是否能正常彎曲；指導患者進行膝關節及肘關節活動，做下蹲或取物動作，模擬體驗膝、肘等關節活動受限帶來的感覺。(5)周圍神經病變癥狀模擬。指導患者依次選擇3種質地的手套佩戴(橡膠→白布→麻棉)，同時調整好固定位置(除大拇指以外其他手指均需固定在第一關節)，注意橡膠手套不能用別人使用過的，避免引起細菌感染；進行5min握、抓及伸展活動，感受蟲爬、蟻走、發涼及麻木等周圍神經病變癥狀感覺。(6)足病癥狀模擬。將鞋楦固定裝置固定于患者腳上方，若鞋子尺寸偏大，則先給予腳后跟連接線位置固定，再水平向前轉動長形魔術貼并固定妥當；同時確保前面的2個橡膠墊呈交叉狀態，結合患者年齡與體格對收緊力度進行適當調整；輔助患者直線行走10m，之后再將任意1條腿抬起，并借助拐杖行走5m，感受步履不穩、踩棉花等足病癥狀帶來的感覺。

1.3 觀察指標 對比兩組干預前及干預3個月、6個月、12個月的糖代謝指標、自我管理行為變化，干預前、干預6個月的糖尿病知識掌握情況。(1)糖代謝指標：包含空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平；(2)自我管理行為：采用Toobert等[7]編制及修訂的SDSCA(糖尿病自我管理行為量表)中文版進行評價，經華麗等[8]進一步的信效度驗證，證實信度系數為0.425～0.774，Cronbach α系數為0.829～0.913；包含吸煙狀態、血糖監測、足部護理、飲食及鍛煉5個維度，11個條目，實行0～7分計分制，總得分0～77分，分數越高說明患者自我管理行為越佳；(3)糖尿病知識掌握情況：采用MDKT(糖尿病知識測定量表)中文版進行評價，包含23道題目，均為單選題，答錯不計分，答對計1分，總得分0～23分；其中知識掌握度良好：>20分，知識掌握度一般：15～20分，知識掌握度較差：<15分；該量表內容效度>0.60，Cronbach α系數>0.70[9]。

2 結果

2.1 兩組糖尿病患者干預后不同時間的失訪率對比 干預3個月，兩組患者隨訪成功率為100%，均無1例失訪；干預6個月，對照組有4例失訪，隨訪成功率為93.33%(56/60)，干預組有2例失訪，隨訪成功率為96.67%(58/60)，兩組隨訪成功率比較差異無統計學意義(χ2=0.702，P>0.05)；干預12個月，對照組有8例失訪，隨訪成功率為86.67%(52/60)，干預組有7例失訪，隨訪成功率為88.33%(53/60)，兩組隨訪成功率比較差異無統計學意義(χ2=0.076，P>0.05)。

2.2 兩組糖尿病患者干預前、干預后的觀察指標對比 干預6個月及12個月后，干預組各項糖代謝指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)；干預3個月、6個月及12個月后，干預組自我管理行為明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組糖尿病患者干預前、干預后的觀察指標對比

2.3 兩組糖尿病患者干預前、干預6個月糖尿病知識掌握情況對比 干預6個月后，干預組糖尿病知識掌握情況明顯好于對照組，差異有統計學意義(Z=-6.257，P<0.01)。見表2。

表2 兩組糖尿病患者干預前、干預6個月糖尿病知識掌握情況對比[n(%)]

3 討論

視網膜病變、心腦血管疾病及糖尿病腎病等嚴重并發癥是糖尿病患者的主要危害，給其身心健康造成了嚴重影響，增加了致殘、致死率[10]。早期采取積極、有效的并發癥預防措施，是提高患者長期生活質量的關鍵。

多媒體授課是大多數醫院常規的糖尿病健康教育方法，但患者參與率、學習積極性均較低，無法達到良好的健康教育效果，患者關鍵知識掌握率偏低。為此，2015年中國強生公司推出了一款糖尿病并發癥體驗工具，能夠對糖尿病的各種常見并發癥進行情景模擬，患者可切身體驗到并發癥給自身帶來的影響，也沒有任何傷害。 采用糖尿病并發癥體驗工具進行情景模擬教育，有效改善了患者的心理痛苦，提高了自我管理行為能力，使血糖水平得到有效控制。

本文將糖尿病并發癥體驗工具應用于初次確診2型糖尿病患者的情景模擬訓練中。結果發現，干預3個月后患者的糖代謝指標控制情況與常規組基本相當，干預6個月后糖代謝各項指標均明顯優于常規健康教育；干預3個月、6個月、12個月后患者自我管理行為也明顯優于常規健康教育；同時，干預完成后(即干預6個月)糖尿病知識掌握情況也明顯好于常規健康教育。分析原因在于：并發癥情景模擬訓練，使糖尿病患者切身體驗到了胸部壓迫、視物模糊或失明、關節活動受限等各種并發癥所帶來感受，是常規教育幾乎無法做到的[11]；當患者意識到并發癥對自身的不良結果后，需要迫切學習相關知識來提高自我管理能力；在情景模擬體驗的過程中，結合科學的健康教育方案，正符合患者迫切需要通過學習來改變自身行為的動機，患者的學習積極性變高，可達到事半功倍的效果。此外，因本研究采用了一定激勵措施，且納入研究的均為本市患者，一定程度保證了近遠期隨訪成功率。

綜上所述，糖尿病并發癥情景模擬訓練對糖尿病患者的近遠期效果較佳，值得臨床普遍推廣。