管狀胃經胸骨后路徑與經食管床路徑應用于胸腔鏡聯合食管癌手術對治療成功率肺功能及術后并發癥的影響

王興邦，蔣鵬鵬，朱思宇

(安徽醫科大學附屬六安市人民醫院胸外科，安徽 六安 237000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，具有高發性，高死亡率，我國是食管癌高發國家之一[1,2]。男性較女性多發，發病年齡多數大于40歲。其典型的癥狀為咽下困難且為進行性，先是干的食物難咽，然后是半流質食物難咽，最后水和唾液均難咽[3]。目前臨床治療主要方式為手術治療，最常見手術方式包括食管切除、淋巴清掃、管狀胃吻合術。隨著腹腔胸鏡出現，微創術式不斷發展，胸腔鏡聯合食管癌手術廣泛應用于臨床，具有創傷小，恢復快的優勢[4]。但由于食管癌手術時需將胸胃上提至頸部，以便手術順利進行，常用的管狀胃上提路徑為經胸骨后路徑與經食管床路徑兩種。目前。臨床有關兩種消化道重建路徑效果差異的研究較少，基于此，本研究旨在管狀胃經胸骨后路徑與經食管床路徑應用于胸腔鏡聯合食管癌手術對治療成功率、胃腸減壓液及肺部感染的影響，現將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年6月本院收治的胸腔鏡聯合食管癌手術60例，按照簡單隨機數字表法分為食管床路徑組、胸骨后路徑組各30例。食管床路徑組中，男、女各為18、12例；年齡55～78歲，平均(67.56±10.82)歲；體質量指數(body mass index，BMI)14～28 kg/m2，平均(22.62±7.28)kg/m2；病理類型：鱗癌25例、腺癌3例、其他2例；腫瘤位置：上段3例、中段13例、下段14例；腫瘤分期：0期0例、Ⅰ期1例、ⅡA期16例、ⅡB期9例、Ⅲ期4例。胸骨后路徑組中，男、女各為16、14例，年齡56～78歲，平均(66.43±11.12)歲；BMI 15～27kg/m2，平均(22.43±6.51)kg/m2；病理類型：鱗癌27例、腺癌1例、其他2例；腫瘤位置：上段2例、中段15例、下段13例；腫瘤分期：0期1例、Ⅰ期2例、ⅡA期17例、ⅡB期5例、Ⅲ期5例。兩組患者臨床資料對比不具有統計學差異(P>0.05)，有可比性。本研究征得院醫學倫理委員會批準。

1.2納入和排梳標準:納入標準：①經我院診斷確診為食管癌，并在我院進行手術患者；②對手術具有耐受性；③年齡≥55且≤78歲的患者；④臨床資料完整。 排除標準：①凝血、免疫障礙患者；②有智力或精神障礙不能配合者；③既往胸腔手術患者；④合并其他腫瘤疾病患者。

1.3方法:食管床路徑組胸胃上提路徑：使用牽引線將管狀胃經原食管床上提至頸部；胸骨后路徑組：胸骨后潛行至胸廓上口，擴張胸廓，管狀胃經胸骨后隧道提至頸部。兩組僅上提頸部的路徑存在區別，其余操作步驟一致。具體手術操作：①麻醉：雙腔插管，靜脈復合麻醉。②胸腔手術：患者右側臥位。于左腋后線第7或8肋間做第一切口為觀察孔位，第6肋間做第二切口為主操作孔，肩胛骨后下角線第7肋間、第9肋間做第三、四切口為輔助操作孔。由觀察孔接入內視鏡，電凝鉤拉開左肺下葉，剪開縱隔胸膜，進行食管肌層切開，游離食管至奇靜脈，離斷奇靜脈，完成牽引，清掃喉返神經組織旁淋巴結，內置引流管，關閉胸腔切口。③腹腔手術：取平臥位，保持頭高腳底，于肚臍上1cm做第一切口觀察孔，于鎖骨中線外側臍1cm左右各做第二、三切口為主操作孔，于劍突下做第四切口為輔助操作孔?；颊叱覀葍A，約30度，使用超聲刀切斷短動脈、食管腹膜及左動脈?；颊叱髠葍A，約30度，使用超聲刀切開網膜，游離牽引離斷清除脾動脈、肝總動脈及胃左動脈。顯露膈肌腳部，食管組需部分離斷兩側膈肌腳。④頸部操作：從左側胸鎖乳突肌前沿切入，游離離斷頸部食管，經不同路徑上提至頸部，完成管狀胃食管端側吻合，處理吻合處后壁，置放頸部及腹部引流管，清洗縫合，關閉切口，手術完成。

1.4觀察指標:①圍術期間未出現死亡情況視為手術成功。②對比兩組患者手術指標差異。③肺功能指標檢測方法：應用肺功能檢測儀(美國 Sensor Medics VmaxEncore 229)，對兩組患者進行檢測，有使用短長效支氣管擴張劑的于測量前12h/24h停止使用，每項指標檢測重復進行3次，結果選取最優值。檢查指標為用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、與呼吸頻率，分別于患者術前與術后24h進行檢測。④術后并發癥[5]：包括肺部感染：出現黃濃痰或進行痰培養結果為陽性、出現排除檢查結果為肺外感染的發熱、影像學檢查出現肺部炎性改變，滿足以上情形中的一條視為肺部肺感染；肺不張：通過影像檢查結果顯示出現肺不張癥狀；吻合口瘺，吻合狹窄。⑤參照歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量核心量表[6](QLQ-C30)對患者術前與術后7d進行評估，內容包括軀體、角色、情緒、認知、社會和整體功能，總分設為100分，分數越高質量越好。

2 結 果

2.1兩組患者治療成功率比較:兩組患者均順利完成手術，成功率100%，且圍術期間無死亡病例，無統計學差異(P>0.05)。

2.2兩組患者手術指標比較:結果顯示，兩組患者手術用時、術中出血量、住院時長、引流管留置時間無統計學差異(P>0.05)，食管床路徑組患者胃腸減壓液顯著高于胸骨后路徑組，具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.3兩組患者術前術后肺功能指標比較:根據重復測量方差分析結果，分組與時間之間的交互作用無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后FVC、呼吸頻率較治療前有顯著改善(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前術后肺功能指標比較

2.4兩組患者術后并發癥比較:結果顯示：兩組在吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、并發癥合計比較無明顯差異(P>0.05)，但胸骨后路徑組吻合口瘺發生情況顯著高于食管床路徑組(P<0.05)，見表3。

2.5兩組患者術后反酸燒心發作率比較:廣義估計方程分析結果顯示：組間方面結果顯示，Wald χ2=5.317，P=0.021，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，OR=e1.159=3.150，95%置信區間為(e0.174，e2.144)=(0.473，5.828)，提示食管床路徑組患者術后反酸燒心發作率顯著高于對照組；時點方面，Wald χ2=23.304，P=0.000，時間差異具有統計意義(P<0.05)，提示不同時點下患者發作率差異顯著，見表4、5。

表4 兩組患者術后反酸燒心發作率比較

表5 兩組術后反酸燒心發作率廣義方程參數估計值

2.6兩組患者術前術后質量分值比較:根據重復測量方差分析結果，分組與時間之間的交互作用無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后質量分值較術前有顯著改善(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術前術后質量分值比較

3 討 論

已有調查表明食管癌病因有很多種[7]：①亞硝胺：熏臘食物，煙酒中均含有的一定量的亞硝胺，分布范圍較廣，具有高致癌性。②生物病因：真菌感染導致，部分真菌可直接致癌，部分真菌能促進亞硝胺形成，促進癌癥發展。③微量元素、維生素、蛋白缺乏：免疫低下，新陳代謝慢，生命活力低。④食管癌遺傳易感因素。隨著食管癌的不斷發展，最終會導致病人食管完全阻塞，無法經口吞咽食物和水，患者痛苦較大，不及時治療，會引發嚴重的營養不良，甚至出現多個臟器的遠處轉移，加重病情。因此，應對確診患者選擇有效方式進行治療。胸腔鏡聯合管狀胃上提路徑行食管癌手術是常用的手術方式，具有良好效果。

管狀胃上提路徑分為食管床路徑和胸骨后路徑，但關于兩種上提路徑優勢對比尚無定論。本研究將兩種上提路徑應用于胸腔鏡聯合食管癌手術，對比兩組治療效果，結果顯示：在治療成功率方面：兩組患者手術成功率均為100%，無死亡病例。提示兩種路徑治療皆具有顯著效果。在手術指標方面：兩組患者手術用時、術中出血量、住院時長、引流管留置時間無明顯差異，但食管床路徑組患者胃腸減壓液顯著高于胸骨后路徑組。分析原因為[8]：①經食管床可增加十二指腸液流增多；②胸骨后隧道與腹腔存在一定角度，胸骨和心包對胃增壓，使減壓引流液減少。研究表明：胸骨后解剖特點獨特，胸骨后頸與膈肌存在一定坡度，胸膜對胃自然擠壓，胃液引流量減少[9]。兩組肺功能指標方面：治療后兩組FVC均低于治療前，呼吸頻率均高于治療前，但兩組間無明顯差異，提示兩組路徑方式治療后患者肺功能均有改善。任高飛等研究亦表明：食管癌患者進行管狀胃重建，有助于限制胸胃擴張，促進肺部復張[10]。術后并發癥方面：兩組在吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、并發癥合計比較無明顯差異，但胸骨后路徑組吻合口瘺發生情況顯著高于食管床路徑組，術后反酸燒心情況比較：食管床路徑組患者術后反酸燒心發作率顯著高于對照組，且隨時間慢慢減少發作頻率。分析原因為：①經胸骨后徑壓迫心包，血液循環與供氧較弱；②食管床路徑短，吻合張力小，口瘺發生概率低；③經胸骨后徑組開口位置在胸廊處，獨特構造形成斜坡，促進胃液引流，對胸腔與肺部功能破壞??；④食管床路徑患者胸胃產生壓迫，對肺部功能影響較大。姜睿等研究表明[11]：食管癌患者術后常見并發吻合口瘺，口瘺發生與血液循環功能關系密切。同時研究顯示兩組較治療前質量分值均有所上升，但組間差異不明顯。

綜上所述，管狀胃經胸骨后路徑與經食管床路徑應用于胸腔鏡聯合食管癌手術中，兩者均有良好效果，治療成功率高、安全性強、有助于改善患者術后肺功能與生活質量，前者胃腸減壓液相對較少，吻合口瘺發生概率較大，后者腸胃反流較嚴重，臨床可根據具體情況選擇合適方式進行個體化治療。