早期結直腸癌及癌前病變內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血的Logistic回歸分析

詹致遠

廣東醫科大學附屬第二醫院消化內科，廣東湛江 524000

隨著經濟的發展，人們的飲食結構不斷地在改變。結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，其發病率不斷上升，晚期結直腸癌的死亡率高，早期結直腸癌是可以治愈的，且5年生存率可達90%，所以早期發現、診治對改善患者的預后具有積極作用[1]。目前臨床治療結直腸癌主要是通過內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）進行治療，ESD是一種新型微創手術，與傳統開放式手術比較，ESD具有清除率高、并發癥少、術后傷口小等優點，但結直腸結構曲折，ESD操作困難，導致出現術后遲發性出血等并發癥的發生[2]。本研究采用多因素回歸分析探討結直腸癌在早期行ESD術后發生遲發性出血時相關的影響因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年12月在廣東醫科大學附屬第二醫院（我院）行ESD治療早期結直腸癌及癌前病變的患者80例，術后經病理檢查，確診早期結直腸癌及癌前病變80例，其中男47例，女33例，年齡33～80歲，平均（65.32±4.33）歲，根據是否發生延遲性出血進行分組，發生遲發性出血的為觀察組（n=7），未發生遲發性出血的為對照組（n=73）。術前進行常規檢查，術前3～5 d停用抗凝藥物，術后3～5 d后恢復使用。術前均告知患者及其家屬手術風險，并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》[3]診斷標準；②超聲內鏡檢查病變位置在黏膜或黏膜下層；③無淋巴結轉移者；④配合臨床治療。排除標準：①有手術禁忌證；②超聲內鏡檢查病變已浸潤至固有肌層；③心肺功能不全者；④已行手術或化療者；⑤軀體合并其他嚴重疾病。

1.2 方法

在內鏡下對病灶位置進行放大、染色后定位，將腎上腺素及靛胭脂的透明質酸鈉混和的溶液注射于病灶黏膜下，抬舉局部病變組織。術中采用電凝刀切開細小的血管并進行凝血，大血管用止血鉗電凝夾閉血管。在距離病灶0.5 cm處切開黏膜并分離出黏膜下層組織，在內鏡下觀察病灶組織是否完全剝離。仔細檢查創面是否有出血，采取止血措施。手術結束退鏡時盡量將腸腔殘留的糞水和氣體抽取干凈。主要使用的手術儀器：Olympus CV-260SL高清主機；Olympus EU-ME1內鏡超聲系統；Olympus GIFQ260J型胃鏡及CF-H260AI型腸鏡；CO2氣泵；ERBE ICC200D高頻電切裝置及APC 300氬離子凝固器。

1.3 評價標準

ESD術后患者禁食禁飲、靜脈補液，密切關注病情。術后遲發性出血，患者術后出現頭暈、嘔血、黑便等臨床癥狀，血紅蛋白降低＞20 g/L，心率加快＞120 次/min或收縮壓＜90 mmHg。

1.4 觀察指標

觀察患者術后是否發生遲發性出血的情況；收集患者的基本信息（性別、年齡、是否患有基礎疾?。?、內鏡手術下腫瘤的特征（大小、個數、形態、病理、病灶位置、纖維化程度等），術中明顯出血，及術者對手術的熟練度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理研究數據，計量資料用（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]來表示，若n≥40且T＞5時，用四格表χ2檢驗；若n≥40且1≤T≤5時，用校正四格表χ2檢驗；單因素分析早期結直腸癌及癌前病變的危險因素，進一步采用多因素Logistic回歸分析早期結直腸癌及癌前病變的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD術后延遲性出血及止血情況

80例早期結直腸癌及癌前病變的患者，術后7例發生延遲性出血（8.75%），出血發生時間在術后12 h至第6天，所有遲發性出血患者再次接受內鏡下止血，均成功。

2.2 ESD術后遲發性出血相關單因素分析結果

病灶的位置、纖維化程度、術中出血及術者熟練度等方面是早期直腸癌及癌前病變ESD術后發生延遲性出血的危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后遲發性出血相關單因素分析

2.3 早期結直腸癌及癌前病變內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血的Logistic回歸分析結果

將單因素分析所得P＜0.05的單因素（病灶位置、纖維化程度、術中明顯出血、術者是否熟練）指標為自變量，以是否術后遲發性出血為應變量納入多因素分析。變量賦值見表2。結果提示病灶位置（P=0.004，OR=2.086，95%CI：1.256～4.583）、纖維化程度（P=0.004，OR=1.756，95%CI：1.266～4.336）是早期直腸癌及癌前病變ESD術后發生延遲性出血的獨立危險因素，見表3。

表2 變量賦值表

表3 早期結直腸癌及癌前病變內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血的Logistic回歸分析結果

3 討論

結直腸癌是發病率位居第三位的全球惡性腫瘤，在我國每年結直腸癌發病人數可達25萬人，死亡人數達到14萬[4-6]。近年來，結直腸癌的發病率不斷上升，嚴重影響了人們的健康[7-8]。高脂、高蛋白、低膳食纖維飲食是結直腸癌的其中一種誘因，家族性腸息肉病是公認的癌前病變，具有“增長-腺瘤-癌變”的發展規律[9]。早期結直腸癌及癌前病變主要的臨床表現為排便習慣、糞便的形狀及排便的次數增加，伴有腹部的疼痛，以左半結腸病變更為明顯。目前臨床上常用ESD手術進行治療，遲發性出血是ESD術后嚴重的并發癥，不僅影響患者術后的恢復，延長住院時間及花費額外的醫療費用，加重患者的經濟負擔，而且嚴重的遲發性出血會危及患者的生命，造成死亡[10]。

本研究結果顯示，病灶中的部位、纖維化程度、術中的出血程度及術者的熟練度是影響ESD治療早期結直腸癌及癌前病變的術后發生遲發性出血的危險因素。病灶位置在直腸發生遲發性出血的人數最多，采用Logistic回歸分析，病灶的位置是早期結直腸癌及癌前病變發生遲發性出血的獨立危險因素，研究結果與王洪波等[11]研究結果表明一致，可能原因與人體中直腸的分布位置及其結構、生理功能有關，直腸中有豐富供血的血管叢，如直腸上動脈、直腸下動脈、肛管動脈、骶中動脈、奇靜脈及髂總靜脈等，且動靜脈管徑大，增加手術的難度，術中出血的風險就越高，術中電凝不確切術后發生遲發性出血的幾率就越高。結直腸的生理功能是儲存、排出糞便，如果糞便停留時間過長，會引起排便壓力增大，容易造成血管的破裂，出現遲發性出血[12-13]。研究結果表明，病灶位置重度纖維化也是遲發性出血的獨立危險因素，與吳成甫[14]研究結果表明一致，可能病灶下肌層纖維嚴重，術中注射困難導致病灶無法抬舉，剝離不清。纖維組織影響電凝刀的凝血作用，術中創面模糊，遺漏了暴露的血管[15]。所以行內鏡黏膜下剝離術需充分做好術前準備，在黏膜下應充分注射，使得病灶抬舉明顯，保證術野清晰，便于手術操作，有利于發現血管，及時對出血處進行電凝止血。受多種因素的影響，術中有無明顯出血及術者是否熟練也會影響術后遲發性出血的發生，但不是術后遲發性出血的獨立危險因素?？赡苡捎诮Y腸的結構彎曲，造成ESD手術執行的困難，由經驗豐富的內鏡醫師進行手術，可減少術中的出血，做好創面的處理，降低術后發生遲發性出血。

綜上所述，直腸病灶位置及嚴重纖維化是結直腸癌早期行ESD治療術后發生遲發性出血的獨立危險因素。建議由經驗豐富的醫師主刀，降低術中因失誤而造成的出血，術后醫護人員應加強病情觀察的巡視，及時對遲發性出血采取積極的措施。