點滴型扁平苔蘚1例

馮葉，梁愉笳，李亞萍

中南大學湘雅二醫院皮膚科，湖南 長沙 410007

1 臨床資料

患者女，65歲，四肢起紅疹伴瘙癢2個月，于2019年5月8日就診?；颊咦?019年3月起雙小腿出現散在分布的紅色點滴大小扁平丘疹，上覆少許皮屑，伴瘙癢，未予治療。后皮疹逐漸發展至整個四肢，廣泛分布，瘙癢明顯，不伴疼痛。否認系統性疾病史。否認家族中有類似疾病史。門診診斷：點滴型銀屑??？皮膚科檢查(圖1A)：四肢可見廣泛分布的暗紅色扁平丘疹，呈點滴狀，上覆少許白色鱗屑，刮屑試驗陰性。皮損組織病理檢查(圖2A、2B)：表皮增生，角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細胞液化變性，表皮下水皰，色素失禁，真皮淺層見大量淋巴組織細胞呈苔蘚樣浸潤。再次追問病史，患者訴于2018年11月因口腔頰粘膜起白斑在我院口腔科診斷為“口腔扁平苔蘚”，予以羥氯喹100 mg每天2次、白芍總苷0.6 g每天3次、復方甘草酸苷片50 mg每天3次口服，5%碳酸氫鈉液含漱，兩個月后口腔白斑消退，患者自行停藥，停藥1個月后出現四肢紅疹。

根據病史、臨床表現和病理組織檢查結果，本病例最終診斷：點滴型扁平苔蘚。予以羥氯喹200 mg每天1次、復方甘草酸苷片50 mg每天3次和沙利度胺50 mg每晚1次口服，丘疹處外用糠酸莫米松乳膏，1個月后，瘙癢緩解，丘疹大部分消退，遺留色素沉著(圖1B)。后隨訪3個月，患者無復發。

圖1 點滴型扁平苔蘚患者治療前后 1A：治療前雙下肢散在分布暗紅色扁平丘疹，呈點滴狀，部分丘疹上覆黑褐色痂，可見領圈樣脫屑；1B：治療1個月后，丘疹較治療前明顯減少，可見色素沉著

2 討論

扁平苔蘚是一種常見的病因不明的亞急性或慢性炎癥性皮膚病，其發病機制尚不清楚，可能與免疫、遺傳、病毒感染[2]、精神神經因素或某些藥物有關。多見于中年人，可發生在皮膚、毛囊、粘膜或指(趾)甲，最常累及皮膚，其次為口腔粘膜，可與皮膚同時或先后發病[2]，約25%的口腔扁平苔蘚患者伴有皮膚損害，而約50%的皮膚扁平苔蘚患者可伴有口腔粘膜損害。皮損通常為紫紅色或紫藍色多角形瘙癢性扁平丘疹，境界清楚，有蠟樣光澤，Wickham紋陽性，典型病理變化為表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，棘層不規則增生肥厚，表皮突呈鋸齒形，廣泛基底細胞液化變性，偶有表皮下裂隙形成，在表皮或真皮乳頭層有角化不良細胞，真皮乳頭層致密的淋巴細胞呈帶狀浸潤，真皮乳頭層可見紅染的膠樣小體及噬黑素細胞。

圖2 皮損組織病理檢查：角化過度，顆粒層楔形增厚，表皮下水皰，真皮淺層見大量淋巴組織細胞呈苔蘚樣浸潤(HE，2A:100×;2B:400×)

扁平苔蘚在臨床上可分為多種亞型，如線狀扁平苔蘚、環狀扁平苔蘚、肥厚型扁平苔蘚、萎縮型扁平苔蘚、毛囊型扁平苔蘚、大皰型扁平苔蘚、Graham-Little syndrome、類天皰瘡樣扁平苔蘚、色素型扁平苔蘚、光線性扁平苔蘚、掌跖扁平苔蘚、扁平苔蘚-紅斑狼瘡重疊綜合征、外陰-陰道-牙齦綜合征、孤立性扁平苔蘚、點滴狀扁平苔蘚、紅斑性扁平苔蘚、網狀紅斑性扁平苔蘚等。點滴狀扁平苔蘚為廣泛散在分布的不相融合的扁平丘疹，損害直徑為0.1～1 cm，與早期點滴狀銀屑病的損害有些相似。本病起病較急，消退較快，不易轉為慢性疾病。此外，還有藥物所致的扁平苔蘚，也稱作藥物性扁平苔蘚。最常導致苔蘚樣反應的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、抗瘧藥[3]、TNF-α拮抗劑等[4]，但有研究表明部分苔蘚樣藥物反應的藥物激發試驗并沒有引起皮損的復發[5]。

本例患者既往在“口腔扁平苔蘚”發生前無用藥史，且四肢皮損在停用治療“口腔扁平苔蘚”的藥物1個月后發生，結合患者此前病史，可排除藥物性扁平苔蘚。本例患者皮損與點滴型銀屑病相似，為廣泛散在分布的不相融合的綠豆大小扁平丘疹，表面薄層鱗屑，但刮屑實驗陰性，且皮損組織病理檢查未見銀屑病特征病理改變，為典型扁平苔蘚的病理組織表現，結合患者病史及皮損病理，考慮扁平苔蘚。從皮損形態上看，為點滴狀扁平苔蘚，從病理上看，由于嚴重的基底細胞液化變性，出現了表皮下皰，為大皰性扁平苔蘚的病理改變，但在臨床上卻未出現水皰或大皰，因此最終診斷為點滴狀扁平苔蘚。在本病的診斷過程中，詳細詢問病史和進行皮損組織病理檢查是診斷的關鍵。

本病的治療可分為：①一般治療：去除可疑誘發扁平苔蘚的藥物或其他因素。②外用藥：可外用糖皮質激素和維A酸類藥物。③系統治療：可口服糖皮質激素、維A酸類藥物、氨苯砜和羥氯喹。④物理治療：光療、激光治療、外科手術等。本例患者給予羥氯喹、復方甘草酸苷和沙利度胺口服，外用糖皮質激素乳膏，取得滿意的療效，治療1個月后，丘疹大部分消退，遺留色素沉著，后隨訪3個月無復發。