氨甲環酸體外凝血實驗及其結果對黃褐斑治療的啟發

寧 波，王波兒，王溪濤，吳坤山，張 英，王 青，黃 璐，候 燕，陳之堯*

（1.深圳星源艾美醫療美容門診部 美容皮膚科，廣東 深圳，518000；2.廣州美萊醫療美容門診部 美容皮膚科，廣東 廣州，510600）

氨甲環酸（Tranexamic acid,TXA），又名傳明酸、止血環酸于1957年人工合成產生。氨甲環酸屬于賴氨酸的衍生物，能夠通過與人體中纖溶酶原分子上的懶氨酸結合位點可逆性的結合來抑制纖溶酶原向纖溶酶的轉化，進而能夠抑制纖維蛋白結構的降解，從而達到止血的目的[1]。因為其副作用較少且可用于孕期及哺乳期婦女，氨甲環酸廣泛運用于治療外傷，手術，經期大出血，以及血友病。有研究表明，在色素細胞中，氨甲環酸還能夠通過同時抑制纖溶酶原以及酪氨酸酶的激活進而抑制黑色素以及新血管的形成，從而達到美白的目的[2,3]。然而，我們在體外實驗中發現高濃度的氨甲環酸注射液對血液的體外凝固起到抑制作用。臨床研究發現，皮下注射高濃度氨甲環酸的美白效果高于低濃度氨甲環酸，猜測是由于高濃度的氨甲環酸的抗凝血作用能夠在一定程度上起到活血加速代謝的作用。這一發現對于氨甲環酸在美容醫療領域的使用有進一步的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文采用常規凝血試驗（RCT）檢測不同濃度下氨甲環酸對凝血反應的作用。RCT包含有凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶活時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、以及纖維蛋白原（FIB）等。通過采集志愿者血樣并使用不同濃度的氨甲環酸注射液處理來檢測不同濃度氨甲環酸對于血液凝固的影響。同時，本文收集了2019年以來的24位隨訪資料完整的女性黃褐斑患者，年齡均為30-40歲。納入標準：黃褐斑癥狀單一，無血管瘤、面部炎癥等癥狀，一年內未接受其他皮膚治療項目。我們采用不同濃度的捷君寧氨甲環酸注射液（國藥準字H20056986）進行皮下注射治療，一個療程進行四次治療，兩次治療的間隔時間為十五天。所有患者在治療前被告知使用氨甲環酸并簽署知情同意書。

1.2 方 法

體外常規凝血試驗采集志愿者血液至含3.2%枸櫞酸鈉的真空試管中，抗凝劑與血液比例為1:9。采集后立即輕輕顛倒混勻5-8次，避免血液凝固或結塊。采集血液樣品后，立即離心（1500G×10min）并小心吸取上層血漿于另一干凈試管中避免接觸紅細胞。提取血漿樣本后，再次離心（1500G×10min）并小心吸取血漿部分于另一干凈試管中，舍棄原試管底部約250μl的血漿，送檢。

為了對比不同濃度的氨甲環酸注射液對于治療黃褐斑的影響，臨床治療方面在患者知情且同意的情況下我們對四位患者的左、右臉部進行了不同濃度的氨甲環酸注射液注射（左臉部為低濃度，右臉部為高濃度）?；颊邼嵜婧?，用5%利多卡因軟膏做表面麻醉，麻醉30分鐘后，清潔面部，擦除麻藥，用0.5%濃度碘伏消毒并脫碘，然后將氨甲環酸注射液進行術區手工皮內注射，點間距0.5cm，單點注射劑量0.02-0.03ml，術后薄涂一層紅霉素軟膏，叮囑患者六小時后可正常洗臉護膚，術后注意保濕防曬，一周之內保持清淡飲食。

1.3 結果評價及標準

凝血酶原時間（PT）是外源凝血系統各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗，正常參考值為11～13s，超出正常值3s為異常狀態。PT的延長只要由于凝血因子II、V、VII、X缺乏，纖維蛋白原的減少以及抗凝物質增多；PT縮短主要由于先天性凝血因子V增多，口服凝血藥，避孕藥和血栓性疾病4。

活化部分凝血活酶時間（APTT）是內源凝血系統各凝血因子總的凝血狀況的曬篩選試驗，正常參考值為35～45s，超出正常值10s為異常狀態。APTT的延長主要由于血友病、凝血酶原重度減少、以及彌散性血管內凝血等4。

凝血酶時間（TT）是將標準化凝血酶加入受檢血漿樣本，觀察血漿凝固時間，正常參考值為16～18s，超出正常值3s為異常狀態。TT的延長主要由于肝素增多或類肝素抗凝物質存在、纖維蛋白降解產物增多、彌散性血管內凝血以及低纖維蛋白原血癥等；TT的縮短主要由于血漿樣本中有微小凝塊及鈣離子的存在[4]。

纖維蛋白原（FIB）是檢測血漿樣本中纖維蛋白原的含量，正常參考值為2～4g/L。FIB的增高主要由于手術后、妊高癥、急性心肌梗塞、糖尿病等；FIB的降低主要由于彌散性血管內凝血、原發性纖溶癥以及重癥肝病等4。

臨床治療結果則采用黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melasma Area and Severity Index，MASI）。MASI由三位臨床醫師同時進行評價，評價標準如下：

MASI評分=0.3A(f)[D(f)+H(f)]+0.3A(lm)[D(lm)+H(lm)]+0.3A(rm)[D(rm)+H(rm)]+0.1A(c)[D(c)+H(c)]

A 表示面 積，得分為1～6 分，1 ＜1 0%，2=1 0%～2 9%，3=3 0%～4 9%，4=5 0%～6 9%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H表示顏色深淺及色素分散程度得分為0～4分，評分標準如下：0=無，1=輕度，2=重度，3=顯著，4=嚴重。f表示前額，lm表示左臉部，rm表示右臉部，c表示下頜，在總面積的占比分別是30%，30%，30%，10%。以“治療前后MASI分值下降率（Decline rate of MASI,MDR）”作為有效性指標。

MDR=（治療前MASI分值-治療后MASI分值）/治療前MASI分值 X 100%

有效性評價：基本痊愈：MDR≥90%；效果顯著：60≤MDR＜90%；一般效果：20%≤MDR＜60%；效果不明顯：MDR＜20%。

同時為了對比四位患者左、右臉部的治療效果，我們分別提取了MASI評分中lm和rm的評分進行對比，并單獨計算了左、右臉部的MDR。

1.4 統計學處理

將患者治療前的MASI和治療后的MASI進行配對并采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 常規凝血試驗結果

為了不同濃度下氨甲環酸對血液凝固的影響，我們向志愿者血樣中加入不同濃度的捷君寧氨甲環酸注射液并進行常規凝血試驗檢測。結果發現，在氨甲環酸濃度小于10.05mg/ml（＜0.5%）時，氨甲環酸呈現促凝效果，但是隨著氨甲環酸濃度的上升（＞5%），其呈現出抗凝效果。（表1）

表1 不同氨甲環酸濃度血液樣本常規凝血試驗

2.2 臨床試驗結果

在發現高濃度的氨甲環酸注射液對于血液的凝固有抑制作用后，我們猜想是否高濃度的氨甲環酸注射液對治療黃褐斑有進一步的促進作用。在患者知情且同意的情況下，我們將20名患者均分成五組，并分別接受5%、10%、15%、20%、25%濃度的氨甲環酸注射液治療，并在治療前、后由3位美容皮膚科臨床醫生進行MASI評分，取平均值，并計算MDR。（表2）

使用不同濃度的氨甲環酸治療患者后，MASI值均降低，但是，在使用高濃度（＞5%）的氨甲環酸注射液治療病人時，MASI下降率明顯高于使用5%的氨甲環酸注射液。說明，提高氨甲環酸注射液的濃度能夠明顯改善治療效果。

為了進一步確認這一發現，我們對四位患者進行了左、右臉部不同濃度的氨甲環酸注射液皮下注射治療，并在治療前、后由3位美容皮膚科臨床醫生進行MASI評分，取平均值，并計算MDR。研究發現，在經過氨甲環酸皮下注射后，四位患者治療后MASI評分均低于治療前（P＜0.05）。同時四位患者的MDR分別為23.3%、26.7%、36.6%以及49.5%（表3）。MDR位于20%～60%之間，均有治療效果，說明黃褐斑在四位患者中均得到了改善。同時，為了對比不用濃度氨甲環酸注射液的治療效果，我們單獨計算MASIlm 和MASIrm以及MDRlm和MDRrm。研究發現，四位患者右臉部的治療效果均高于左臉部的治療效果（右臉部為高濃度氨甲環酸注射液，左臉部為低濃度氨甲環酸注射液）。四位患者MDRlm分別為0%、20%、20%、50%；而MDRrm分別為55.6%、33.3%、60%、75%（表4），說明高濃度的氨甲環酸注射液的美白效果高于低濃度氨甲環酸注射液。

3 討論

黃褐斑是一種在亞洲，非洲，拉丁美洲人群中常見的皮膚問題。目前對于黃褐斑發病機理還沒有確切的定論，但是普遍認為，黃褐斑的形成是由于紫外線照射導致了纖溶酶在角質細胞中激活，進而刺激了纖溶酶原以及酪氨酸酶的激活，導致了黑色素的產生。黑色素在局部皮膚沉積造成了黃褐斑的形成[5,6]。同時，陽光曝曬、懷孕、口服避孕藥、激素類藥物、肝部病變、卵巢病變也會導致黃褐斑的形成[7.8]?，F階段黃褐斑的常用治療手段包括中藥治療、化學剝脫、以及光電治療。然而化學剝脫以及光電治療有可能會破壞皮膚屏障，導致皮膚對紫外線更加敏感，進而導致黃褐斑的進一步惡化[9]。因而，對于化學及光電治療，有學者依然持保守態度。氨甲環酸是賴氨酸的衍生物，能夠通過與纖溶酶原的賴氨酸結合位點可逆性的結合來抑制纖溶酶的激活，進而抑制纖溶作用。因此，醫學上使用氨甲環酸作為常用的止血劑?？紤]到氨甲環酸能夠抑制血液中纖溶酶的激活，而黑色素在角質細胞中的形成也需要纖溶酶的激活[10]。因此，氨甲環酸也被用于治療黃褐斑。

表2 不同濃度氨甲環酸治療前后MASI 變化

表3 黃褐斑患者治療前后MASI 變化

表4 不同濃度氨甲環酸注射液治療前后MASI 變化

圖1 典型案例1（患者4）1a為治療前全臉，1b為治療后全臉；2a 為治療前左臉，2b 為治療后左臉（5%）；3a 為治療前右臉，3b 為治療后右臉（15%）。

雖然國內、外的臨床數據都表明，涂抹、口服、皮下注射氨甲環酸對于治療黃褐斑有積極作用[11]，然而，在我們的實際治療中發現，單獨使用低劑量的氨甲環酸皮下注射的療效并不是特別顯著。我們猜測是由于雖然氨甲環酸能夠抑制黑色素的形成，但是其抗纖溶作用有可能會影響黃褐斑的治療效果。因此，我們嘗試使用不同濃度氨甲環酸注射液進行體外凝血試驗，以觀測不同濃度下氨甲環酸對于血液凝固的影響，來確定臨床治療中氨甲環酸注射液的最佳用量。然而令人驚訝的是，體外凝血試驗的數據表明，在高濃度下，氨甲環酸注射液對于血液的凝固起到抑制作用。我們猜測，高濃度的氨甲環酸注射能夠對黃褐斑的治療起到改善作用。在患者知情并同意的情況下，我們對20名患者進行了不同濃度的氨甲環酸溶液皮下注射，發現高濃度的氨甲環酸對于黃褐斑的治療有促進作用，這一發現與我們的猜想一致。同時，我們對四名患者的左、右臉進行了不同濃度的氨甲環酸注射液的注射，結果發現，在同一病人中，使用高濃度的氨甲環酸注射液能夠起到更好的治療效果，進一步的驗證了我們的猜想。

目前，還沒有研究指出高濃度氨甲環酸抑制血液凝固的機理。我們將繼續對高濃度氨甲環酸對于血液凝固抑制作用進行研究，以期能夠徹底了解這一過程，并對氨甲環酸的臨床運用起到進一步的指導意義。