貧血合并心衰處理并不易

●河北省人民醫院主任醫師、教授

貧血是心力衰竭（心衰）常見的合并癥之一，其發生往往與心衰患者的年齡、性別、是否合并其他器官疾病，以及心衰本身的嚴重程度等因素有關。老年人、女性、合并糖尿病或慢性腎病、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者等更容易合并貧血。

心衰合并貧血，貌似普通易解卻是公認的難題。此時，其因心衰導致的再住院率和死亡率將會顯著增加。合并貧血，可視為心衰病情較嚴重和治療效果較差的標志。因此，應重視心衰患者中貧血的識別和診斷，并采取恰當的方法處理好貧血問題。

正確認識貧血的診斷標準

世界衛生組織、美國腎臟基金會、國際腎臟病學會的貧血診斷標準為：血紅蛋白（HB）＜120～135g/L（男性）或＜110～120g/L（女性）；國內通常用的標準為：HB＜120g/L（男性）或＜110g/L（女性）。

需要提及的是，上述診斷標準是單純針對貧血而言，將此標準直接應用于心衰人群其實并不嚴謹。

目前，國內外的心衰指南中對心衰合并的貧血并沒有統一診斷標準。當心衰患者同時符合上述貧血診斷標準時，臨床仍需要注意以下兩種情況：①由于容量負荷過重，導致血液稀釋而引起的假性貧血（稀釋性貧血），這種貧血往往隨著心衰的改善，HB水平可逐漸恢復至正常；②需要動態監測HB水平，心衰患者隨著疾病的進展，貧血可以從無到有，原來的假性貧血也有可能發展成為真性貧血。

心衰與貧血孰前孰后？要做好鑒別

臨床上，心衰與貧血常常同時存在。心衰患者常并發貧血，而貧血晚期患者也常并發心衰，二者往往互為因果。

在癥狀表現上，心衰與貧血既有相似又有重疊，常表現為虛弱、乏力、呼吸困難、運動耐量下降、心率增快等，易被忽視或將兩者混為一談。因此，常需要綜合考慮患者的基礎疾病史、臨床特征以及貧血程度做好鑒別，從而有助于加強對基礎疾病的針對性治療。

心衰并發貧血治療包括3方面

心衰并發貧血的治療，目前國內外心衰指南推薦的措施有限，主要包括心衰本身的治療、合并器官疾病的治療以及貧血的治療等三方面。

心衰并發貧血時，首先要考慮原發疾病的治療，尤其是做好心衰患者的容量管理。近期兩項關于心衰并發貧血的觀察性研究發現，隨訪6個月時，超過40%的貧血患者HB水平可以恢復到正常，其HB水平的恢復主要與心衰有效的容量控制有關。

其次，是針對合并器官疾病的治療。例如，心衰伴有慢性腎臟病時，可導致促紅細胞生成素的缺乏或抵抗，以及鐵的吸收、利用障礙，從而引起或加重貧血。因此，必須采取針對性的有效干預措施。

在正確實施以上兩方面治療措施的基礎上，如果血紅蛋白水平仍然低于正常，就需要考慮貧血的治療了。

重視心衰患者貧血的恰當處理

心衰患者的貧血治療與通常的貧血不同。輸血或輸入紅細胞并非首選，且可能會有不良結果。促紅細胞生成素在理論上和在一般人群貧血治療中均有效，但在心衰伴貧血的大樣本隨機對照臨床研究及系統性評價中均為陰性結果，還可能增加血栓栓塞事件。靜脈鐵劑成為心衰合并貧血患者的優選和主要舉措。不過，我國的臨床實踐也提示，對于靜脈鐵劑應用后效果欠佳、貧血可能已成為反復失代償誘因，以及對于老年、衰弱的患者，輸血治療有一定效果。下面具體簡單分述之：

1.鐵劑治療

關于貧血的治療，近年來在認識和治療方法上都發生了一些變化，尤其是夯實了鐵劑的治療地位。

早有研究顯示，心衰患者有50%存在鐵缺乏。雖然鐵缺乏并不等同于貧血，但有研究發現，心衰患者無論是否存在貧血，鐵缺乏都與心衰患者遠期不良的預后有關。因此，必須強調對心衰患者進行鐵缺乏的篩查。

目前，國內外心衰指南中鐵缺乏的診斷，基本上都是依據血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度兩項指標。標準為：①血清鐵蛋白＜100μg/L；②鐵蛋白100～300μg/L，伴轉鐵蛋白飽和度＜20%。符合上述兩條之一即可確診。

心衰患者一旦確診鐵缺乏，鐵劑治療應作為首選。臨床上，補充鐵劑的方法有兩種，一種是口服補鐵，一種是靜脈補鐵。在傳統貧血治療中，一般常給予貧血患者口服鐵劑，主要是因為方便、安全及價格便宜，但其對心衰患者的遠期臨床療效尚不明確。近10年針對心衰并發貧血患者的臨床研究顯示，與口服補鐵相比，靜脈補鐵對改善患者血紅蛋白水平及運動耐量顯現出明顯優勢。

因此，目前國內外心衰指南對于癥狀性射血分數減低的心衰（HFrEF）伴鐵缺乏患者，均推薦使用靜脈鐵劑治療（Ⅱa）。然而，對于那些癥狀穩定、容量控制良好的心衰患者，口服鐵劑治療也是一種有效的方法。

2.輸血治療

臨床上最快、最有效的升高血紅蛋白水平的治療措施。對于一般貧血患者而言，如果出現嚴重、癥狀性貧血，通常會考慮輸血治療。但在心衰患者中，輸血治療的研究數據有限。

有研究顯示，在心衰患者中輸血治療僅有短暫的臨床獲益?？紤]到輸血治療本身可能帶來的相關并發癥，如心衰加重、發熱、輸血相關急性肺損傷等，目前國內外心衰指南在心衰并發貧血的治療中均未提及輸血治療。

3.紅細胞生成刺激劑（ESA）治療

在心衰患者中，由于促紅細胞生成素減少或抵抗可引起貧血，所以，理論上用ESA糾正心衰并發的貧血是合理的。盡管目前部分小規模研究認為使用ESA可以改善心衰患者的癥狀，但來自瑞典規模最大的ESA治療心衰并發貧血患者的研究結果顯示，治療組與安慰劑組相比，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院率并無統計學差異，而治療組的血栓栓塞事件有所增加。目前，國內外心衰指南均不推薦ESA用于治療輕～中度貧血的心衰患者。

4.新型藥物

目前，主要是有代謝調節劑、促紅細胞生成素受體靶向治療，以及缺氧誘導因子穩定劑等，但這些新藥尚需要進一步的臨床研究以探討其臨床獲益。