微血管減壓術與經皮半月節射頻熱凝術治療復發三叉神經痛的療效比較

李孟石 杜權* 董曉巧 胡強 俞良

三叉神經痛是一種常見的神經系統疾病，發病率約為3/10萬~27/10萬，女性發病率略高于男性，隨著年齡增長發病率也逐漸升高，>40歲患者約占70%~80%［1］，本病主要以單側發病為主，右側較左側更為常見。微血管減壓術（MVD）是目前唯一被認為是針對三叉神經痛病因治療的外科治療方法，且MVD術后早期疼痛治愈率達83%~98%［2］，但大量研究報道部分患者一段時間后（>3月）出現疼痛復發情況，再次需要藥物緩解或藥物無效。經皮三叉神經半月節射頻熱凝術（PRT）是一種微創介入療法，具有療效好、創傷小，手術費用低廉等優點，對于無法耐受全麻手術治療的高齡患者或患有嚴重基礎疾病的患者更為適用。本文比較MVD與PRT治療MVD術后復發三叉神經痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1 月至2019年1月杭州市第一人民醫院收治MVD術后復發的三叉神經痛患者138例，納入標準：（1）三叉神經痛MVD術后完全緩解（BNIⅠ級或Ⅱ級）患者，在同一處再次發生典型三叉神經痛，且藥物治療無效或不能耐受藥物的副作用；（2）術前頭顱MRI排除顱內占位性病變或其他原因導致的三叉神經痛；（3）愿意接受MVD或PRT二次手術治療，并同意參與臨床隨訪。采用MVD治療為MVD組，行PRT治療為PRT組。MVD組：男29例，女34例；年齡45~83歲，平均年齡64.37歲。疼痛位于左側22例，右側41例；疼痛分布于三叉神經第二支21例，第三支17例，第二、三支25例，首次MVD術后疼痛緩解時間17~52個月，平均30.58個月；隨訪期間BNI評分由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級人數分別是11、33、19。PRT組：男32例，女43例；年齡41~85歲，平均62.79歲。疼痛位于左側29例，右側46例；疼痛分布于三叉神經第二支23例，第三支24例，第二、三支28例，首次MVD術后疼痛緩解時間18~54個月，平均32.87個月；隨訪期間BNI評分由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級的人數分別是15、36、24。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）MVD：患者全身麻醉下取側臥位，患側朝上，同側肩膀向下牽拉，充分暴露術區，選用原手術切口，逐層切開頭皮肌肉，暴露骨窗并用后顱窩凹牽開器牽開進一步顯露，取出鈦板，必要時擴大骨窗，充分暴露，上緣達橫竇、外側至乙狀竇邊緣，骨窗大小約為3 cm×3 cm。硬腦膜呈“U”型或“V”型剪開，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主干之間的區域。緩慢釋放腦脊液，充分剪開蛛網膜、打開小腦裂、自外向內解剖，在顯微鏡下充分暴露三叉神經根，對神經出入腦干處（REZ）全程探查責任血管，盡可能剪除Teflon棉團，并充分松解黏連蛛網膜，在責任血管與三叉神經根之間重新墊入大小合適的Teflon棉團，確保責任血管不再壓迫和接觸三叉神經根。若蛛網膜黏連嚴重，則盡可能松解，但應避免對周圍神經血管的過分牽拉。操作結束后嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，按層次逐層嚴密縫合肌肉頭皮。（2）PRT：仰臥位，頸后墊枕，使下頜稍高；進針點：對于單純第Ⅱ支三叉神經痛采用眶下孔入路，單純第Ⅲ支三叉神經痛采用下頜孔入路，對于第Ⅱ、Ⅲ支合并的三叉神經痛采用卵圓孔入路。常規消毒鋪巾后，用2%利多卡因在穿刺點部位進行局部麻醉，然后開始進針，當出現突破感時患者突發劇痛，且疼痛位置與三叉神經分布區相符合；此時拔出針芯，插入射頻電極，并給予電生理刺激。分別在50 Hz和2 Hz下進行試驗刺激，以誘發三叉神經疼痛感覺異常，并檢測咬肌收縮閾值，大多數病例平均在0.15 V（0.05~0.2 V）誘發感覺異常。在確認無副作用后，分別在70 ℃、75 ℃和80 ℃下進行射頻熱損傷60 s。

1.3 術后隨訪及療效評估 術后隨訪1次/2~3個月，隨訪時間1~6年，平均3.2年?；颊邊⒄瞻土_神經病學研究所疼痛預后分級（BNI疼痛評分）描述術后疼痛情況，同時詢問患者是否出現面部麻木、口角皰疹、聽力下降等并發癥。用BNI疼痛量表進行評估，Ⅰ級為治愈，Ⅰ級~Ⅱ級為治療有效。復發定義為預后級別由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件，計數資料以構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料以（±s）表示，組均數間比較采用S-N-K檢驗。P<0.05視為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效、復發率、手術時間及住院時間比較 見表1。

表1 兩組療效、復發率、手術時間及住院時間的比較［%，（±s）］

表1 兩組療效、復發率、手術時間及住院時間的比較［%，（±s）］

組別 n 有效 治愈 復發 手術時間（min） 住院時間（d）MVD組 63 59（93.7）54（85.7）9（14.3） 98.6±26.5 9.8±2.4 PRT組 75 68（90.7）34（45.3）41（54.7） 24.7±11.8 3.6±1.2 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組術后并發癥比較 MVD組有4例患者術后6個月面部麻木完全消失，2例患者留有輕度面部麻木，較前明顯改善；PRT組35例患者術后1年面部麻木較前明顯改善，15例患者面部麻木較前無明顯改善。PRT組面部麻木的發生率明顯高于MVD組，差異有統計學意義（P<0.05）。MVD組術后有1例患者出現術側聽力下降伴耳鳴，予以激素及擴血管藥物等對癥治療，患者癥狀在術后1個月內消失。兩組患者術后均未出現面癱、腦出血、顳肌咀嚼肌萎縮及死亡者。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥的比較［n（%）］

3 討論

三叉神經痛是以面部三叉神經單支或多支分布區域內反復發作的電擊樣或針刺樣、短暫且劇烈疼痛為特征的神經系統疾?。?］，患者無面部麻木感，常在說話、咀嚼、刷牙、面部冷熱刺激時發作，嚴重影響患者正常生活，目前其病因尚不十分明確，但國內外大多數學者認為是三叉神經出入腦干段（REZ區）受到擴張、延長、迂曲、硬化的椎-基底動脈系血管的搏動性、沖擊性壓迫，引起三叉神經脫髓鞘改變［4］。

三叉神經痛MVD術后疼痛復發的原因主要有：（1）蛛網膜粘連增厚：首次MVD術后蛛網膜嚴重粘連，對責任區產生了新的壓迫，本次研究MVD組30例患者術中探查三叉神經根部時均存在嚴重的蛛網膜增厚粘連。（2）Teflon墊棉因素：Teflon墊棉放置位置不恰當，術后發生脫落或者移位，導致被推開的責任血管再次壓迫三叉神經根。Teflon墊棉過小使責任血管的搏動性壓迫通過墊棉傳導至三叉神經根，而Teflon墊棉過大會直接對三叉神經根造成壓迫。（3）墊棉肉芽腫形成：墊在神經與血管間的Teflon墊棉周圍局部可發生炎癥反應，形成肉芽腫，黏附在神經、血管或腦干上，造成三叉神經根扭曲、受壓，從而造成三叉神經疼痛復發。（4）新生責任血管形成：三叉神經根處出現新的責任血管壓迫導致疼痛復發［5］。（5）手術操作者因素：術者對責任血管的判斷經驗不足導致責任血管的遺漏及責任區的減壓不充分。本資料中，MVD組復發率明顯低于PRT組（P<0.05）。

對于首次MVD術后疼痛復發患者，初始治療仍以卡馬西平等［6］藥物治療為首選，當藥物治療效果差或無法耐受藥物所帶來的副作用時，才再次考慮手術治療。于炎冰等［7］研究認為，三叉神經痛MVD術后復發再次手術時，應以三叉神經感覺根部分切斷術為主。趙長地等［8］主張三叉神經痛術后復發主要原因仍是血管壓迫，再次手術仍應首選MVD。大量研究表明對于三叉神經第一支痛的患者，單純射頻熱凝術治療療效相對較差且有較大風險，易損傷觸覺纖維出現角膜反射減退或消失及角膜潰瘍甚至感染、失明，因此通常對三叉神經外周二、三支經行射頻熱凝治療更為安全有效［9］。為最大程度減少副作用，進一步改進措施，包括溫度監測，使用短效麻醉劑及在患者清醒狀態下進行電刺激。Nugent使用更細的臍帶切開電極和神經性麻醉劑來允許重復的小損傷［10］。后來，彎曲的熱敏電阻尖端電極的引入增加損傷的選擇性。通過以上研究，人們認識到了密度較小的病灶雖然減輕感覺障礙，但不能減輕疼痛。盡管進行較多改進，但與其他外科手術治療相比，PRT仍然具有較高的復發率。射頻熱凝術相較于MVD最大的優點在于手術損傷更小、安全性更高而治療費用相對低廉，患者更容易接受。但由于術中對射頻溫度和時間把握的偏差，也難以避免出現術后面部麻木、感覺功能減退等并發癥。但神經纖維具有生理性修復功能，多數毀損的神經纖維可逐漸恢復其功能，因此減退的面部感覺功能也會逐漸恢復，但其中也會有少數患者出現疼痛復發征兆。本資料結果顯示，MVD組治愈率明顯高于PRT組（P<0.05），但MVD組手術時間及住院時間均明顯長于PRT組（P<0.05），MVD組和PRT組有效率分別為93.7%和90.7%。

面部麻木是MVD和PRT術后常見的并發癥。MVD術后發生面部麻木可能與術中操作時過度牽拉三叉神經有關［11］，因此在手術過程操作時應盡量輕柔，避免過度牽拉，能更好減少術后面部麻木的發生。PRT術后出現面部麻木的主要原因可能是射頻熱凝溫度過高或時間過長，使傳導觸覺的神經纖維受熱毀損［12］。本資料中PRT組有50例患者（66.7%）出現術后面部麻木，發生幾率明顯高于MVD組（P<0.05）。

綜上所述，對于MVD術后復發三叉神經痛MVD和PRT均能有效治療，改善患者生活質量。其中MVD具有治愈率高，復發率低，面部麻木等并發癥少等優點；而PRT的手術時間和住院時間短，相較于MVD安全性更高、創傷更小。對于MVD術后復發三叉神經痛的患者的外科治療方式是多樣的，對于全身狀況較好的年輕患者再次手術建議首選治愈率更高且并發癥更少的MVD；然而對于高齡患者，尤其是合并多種系統疾病而無法耐受開顱手術的患者，則建議采用安全性更高且創傷更小的PRT。