關節鏡下細骨道雙Endobutton 鋼板聯合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關節脫位

劉中帆 曾浩 裴泳榕 王靖 翁曉軍

肩鎖關節脫位在肩部損傷中極為常見，發生率約占肩部損傷的12%，約占運動員肩關節損傷的40%。肩鎖關節脫位Rockwood III ～ VI 型常需要手術治療［1］。傳統手術方式包括克氏針張力帶、喙鎖間螺釘和鎖骨鉤鋼板固定術，近幾年發展起來的關節鏡下帶袢鋼板固定術［2］較傳統切開手術方式具有更高的安全性和有效性，但約有14%的患者術后出現復位丟失［3］，且部分患者在術中或術后發生喙突皮質破裂或醫源性骨折，與喙突及鎖骨骨道較粗或反復鉆取骨道導致骨強度減弱存在一定的關聯性［4］。本文總結關節鏡下細骨道雙Endobutton 鋼板聯合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關節脫位患者12 例，匯報如下。

對象與方法

一、研究對象

2019 年6 月至2020 年6 月期間入住湖南省人民醫院集團澧縣人民醫院肩鎖關節脫位患者12 例。其中男9 例，女3 例；左肩3 例，右肩9 例；年齡31 ～ 65 歲，平均（41.7±2.5）歲；受傷至手術時間2 ～ 7 d，平均（4.2±1.7）d；按照Rockwood分型方法，III 型8 例、IV 型1 例、V 型3 例。

二、手術方法

全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，患者頭部偏向健側，頭部和胸部分別用綁帶固定，消毒鋪巾。肩關節后入路置入關節鏡常規探查盂肱關節內結構是否有合并損傷。關節鏡直視下建立肩關節前上入路，交替置入刨削刀和等離子刀，沿肩袖間隙打開前側關節囊，顯露喙突外側面和下面，沿聯合腱外后方逐步往內側清理喙突下方組織至喙突內側緣，完全顯露喙突基底部，喙突上方組織完整保留以保護喙鎖韌帶殘束。暫時退出關節鏡器械和鏡頭。在鎖骨外側段上方距離肩鎖關節面約4 cm 處為中心作長約3 cm 與鎖骨軸向一致的皮膚切口，逐層顯露至鎖骨上表面。定位鎖骨骨道入點位置為肩鎖關節面內側約4 cm、略偏后并做好標記。再次置入關節鏡鏡頭，在關節鏡引導下，置入Arthrex 肩鎖關節脫位專用定位導向器，上端定位于鎖骨骨道入點標記處，下端定位于喙突基底部中點。在定位導向器內使用2.4 mm 空心鉆自鎖骨上表面向喙突下表面鉆孔，關節鏡下確認喙突下表面出點位于喙突基底部中間位置。撤除定位導向器，保留空心鉆。將鎳合金導絲自上向下引入空心鉆，使用關節鏡專用抓線鉗將引入至喙突下表面的鎳合金導絲環形袢自肩關節前上方入路牽出體外，撤除空心鉆。然后，將1 號愛惜邦縫線對折作為導引線（術中需要自上往下和自下往上2 次導引），由鎳合金導絲環形袢將2 根對折好的愛惜邦導引線（1 正1 反共4 股）依次引入喙突、鎖骨骨道，一根導引線（A）袢環位于鎖骨上表面骨道口外，另一根導引線（B）袢環則通過喙突下表面骨道口引出肩關節前上方入口皮膚外。取1 塊去除袢的Endobutton 鋼板（C）和1 根Fiberwire 縫線（D），Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（C）2、3 孔后由導引線（A）袢環自鎖骨上表面骨道口引入后分別經過鎖骨、喙突骨道牽至肩關節前上方入口皮膚外；再取1 塊去除袢的Endobutton 鋼板（E）和1 根Fiberwire 縫線（F）, Fiberwire 縫線（F）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）1、4 孔，之前引入至肩關節前上方入口皮膚外的Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）2、3孔后繼續返穿1、4 孔；2 根Fiberwire 縫線的4 個線尾由導引線（B）袢環通過喙突、鎖骨骨道引至鎖骨上表面骨道口外后，繼續分別穿過Endobutton鋼板（C）1、4 孔。通過牽拉2 根Fiberwire 縫線線尾，將Endobutton 鋼板（E）自肩關節前上方入口逐步拉至喙突下方。至此，2 塊Endobutton 鋼板分別位于鎖骨上表面和喙突下表面，2 根Fiberwire縫線在骨道內有6 股。外展肩關節，逐漸收緊Fiberwire 縫線（D）兩線尾，骨膜剝離器輔助下肩鎖關節脫位逐步自動復位。C 臂機透視確定復位情況，關節鏡下確定喙突下Endobutton 鋼板位置，均滿意后Fiberwire 縫線打結固定?；贾氨鄣鯉业醣Ｗo，清醒后安返病房，見圖1 ～ 2。

三、術后處理

前臂吊帶懸吊保護3 周，術后第1 天在康復師指導下進行肩關節被動活動訓練，3 周后逐步行肩關節主動及抗阻肌力訓練。3 個月內避免提重物和肩關節劇烈活動。

四、統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，數據以均數±標準差表示，采用重復測量的方差分析進行統計處理，P ＜0.05 差異有統計學意義。

圖1 使用Arthrex 定位導向器定位（圖A），空心鉆頭從喙突基底部中間位置穿出（圖B），探勾調整Endobutton 鋼板方向（圖C），固定后Endobutton 鋼板橫置于喙突基底部中間位置（圖D）

結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間7 ～ 10 個月，無血管神經損傷、感染、骨折等并發癥發生。術后1、3、6 個月美國肩肘外科醫師評分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）、Constant 評分均高于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05，表1）。術后1、3、6 個月視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）逐漸下降，與術前比較差異具有統計學意義（P ＜0.05）。肩關節前屈、外展活動度術后1、3、6 個月與術前比較明顯改善，差異有統計學意義（P ＜0.05，表1）。術后1 個月三維CT 測量情況：骨道直徑 （2.34±0.12）mm，復位無丟失。末次隨訪X 線片和三維CT 顯示所有患者均未出現復位丟失和喙突或鎖骨骨折（圖3）。1 例患者術后2 個月出現繼發性凍結肩，予以盂肱關節注射倍他米松后緩解。

表1 患者術前與術后ASES 評分、Constant 評分、VAS 評分及肩關節活動度比較

表1 患者術前與術后ASES 評分、Constant 評分、VAS 評分及肩關節活動度比較

注：與術前相比，aP ＜0.05；ASES 為美國肩肘外科醫師評分；VAS 為視覺模擬評分

時間ASES 評分（分）Constant 評分（分）VAS 評分（分）前屈活動度（°）外展活動度（°）術前34.4±7.235.3±3.65.8±0.8 85.8±7.5 81.8±5.0術后1 個月 62.9±7.0a 63.9±4.0a 3.8±0.6a106.8±4.9a103.8±4.2a術后3 個月 75.5±4.4a 73.2±2.6a 2.8±0.9a124.8±5.6a125.5±2.7a術后6 個月 88.0±6.7a 86.0±4.9a 1.5±0.9a147.3±4.3a159.8±3.3a F 值186.832392.91369.159290.676859.739 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖2 鎳合金導絲環形袢將2 根對折好的愛惜邦導引線（1正1 反共4 股）依次引入喙突、鎖骨2.4 mm 直徑骨道（圖A），Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（C）2、3 孔后由導引線袢環（A）自鎖骨上表面骨道口引入后經過骨道牽至肩關節前上方入口皮膚外（圖B），Fiberwire 縫線（F）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）1、4 孔，已位于肩關節前上方入口皮膚外的Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）2、3 孔后繼續返穿1、4 孔（圖C），2 根Fiberwire 縫線的4 個線尾由導引線（B）袢環通過喙突、鎖骨骨道引至鎖骨上表面骨道口外后，繼續分別穿過Endobutton 鋼板（C）1、4 孔,拉動Fiberwire 縫線（D）線尾，脫位的肩鎖關節逐步復位（圖D）

討 論

臨床上對于損傷嚴重的Rockwood III ～ V 型肩鎖關節脫位通常采取手術治療，相比于保守治療，手術治療術后發生上肢畸形的概率明顯較低［5］。傳統的克氏針張力帶固定、喙鎖間螺釘固定和鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位目前臨床應用較少。隨著微創技術的發展，小切口雙Endobutton 技術逐漸得到推廣。Strul［6］首次使用帶袢鋼板治療急性肩鎖關節脫位并取得良好療效；相比單帶袢鋼板，使用雙帶袢鋼板更能恢復急性和慢性肩鎖關節脫位的生物力學穩定性，獲得良好的遠期臨床療效［7］，且帶袢鋼板重建的喙鎖韌帶更符合解剖學特點。隨著肩關節鏡技術的不斷發展，鏡下雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關節脫位逐漸應用于臨床，該術式具有創傷小、術后恢復快、患者滿意度高等優勢［8］，但有部分患者術中或術后出現喙突、鎖骨骨折或復位丟失等并發癥。Milewski等［9］通過回顧性研究提出上述并發癥的發生可能與喙突-鎖骨骨道粗細及定位點位置有關，骨道偏粗、反復鉆取骨道均會導致骨量的丟失，導致局部的骨強度減弱和應力集中，增加了骨折發生的概率。

圖3 術前X 線片示：Rockwood V 型肩鎖關節脫位（圖A），術后X 線片示：肩鎖關節完全復位，Endobutton 鋼板位置好（圖B）,術后三維CT 示：肩鎖關節完全復位，Endobutton 鋼板位置好（圖C）,術后三維CT 示：骨道位置合適，Endobutton 鋼板貼合好（圖D）

本組病例采用關節鏡下細骨道雙Endobutton鋼板聯合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關節脫位，12 例患者均未發生骨折和復位丟失。小切口雙Endobutton 鋼板復位固定術和關節鏡下雙Endobutton 鋼板復位肩鎖關節脫位固定術兩種方法，均采用直徑4.5 mm 空心鉆鉆孔建立鎖骨-喙突骨道，Endobutton 鋼板經過骨道置于喙突正下方，骨隧道直徑取決于Endobutton 鋼板寬度，須達到4.5 mm。作者通過改良Endobutton 鋼板的置入方法，喙突下方Endobutton 鋼板直接由肩關節前上入路牽拉置入，這樣骨道可以不受限于Endobutton 鋼板的寬度，骨隧道直徑僅為2.4 mm，約為常規骨道直徑的一半，可有效降低醫源性骨折的發生率。且較細的骨道可大大縮小Endobutton鋼板和縫線的活動空間，降低縫線在骨道中反復滑動發生斷裂的可能性。

作者采用的手術方法中，喙突下方Endobutton鋼板無需翻轉，直接在關節鏡直視下通過縫線的牽引準確放置于喙突下表面，簡化了手術步驟。喙突下Endobutton 鋼板的放置點被認為是復位丟失的顯著危險因素之一，袢鋼板位置偏離喙突基底部正中心外側或內側時均會增加術后復位丟失的概率［5］。關節鏡直視下利用定位導向器能有效避免喙突骨道的偏移。同時，雙Endobutton 鋼板之間存在6 股Fiberwire 縫線，具有較高強度，減少了復位丟失的可能性。Fiberwire 縫線是一種編織聚酯縫線，有極強的抗拉強度與生物相容性，比Ethibond 線、PDS II 號線更加堅固［10］，適用于所有骨科軟組織修復。在較高的拉力下，Fiberwire縫線在保持硬度方面的優勢甚至超過不銹鋼材料，在治療髕骨橫行骨折中可作為張力帶的替代材料［11-12］。術后6 個月隨訪周期中，均未出現再脫位，提示6 股Fiberwire 縫線能提供可靠的生物強度。

針對術中復位困難或難于維持復位的情況，作者采用自動加壓復位的方式，雙Endobutton 鋼板和Fiberwire 縫線之間形成收縮線環，牽拉縫線線尾兩塊Endobutton 鋼板自動靠攏加壓，僅需外展肩關節并使用骨膜剝離器輔助下加壓鎖骨，肩鎖關節脫位就能逐步自動復位，無需克氏針臨時固定，有效避免固定過程中復位的丟失。

單鎖骨骨道與雙鎖骨骨道重建喙鎖韌帶相比，治療效果并無明顯差異，均有良好的生物力學效果［13］。建立雙骨道鎖骨鉆孔數增加，對于骨質疏松嚴重的患者可造成鎖骨骨折，手術操作也更復雜。喙鎖韌帶主要維持骨外端垂直方向的穩定，生物力學作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，斷裂之后自然愈合能力有限［14］,單純拉攏縫合晚期可能出現再斷裂情況，術中反復操作也會導致肩鎖關節不穩定的增加［15］。作者并沒有對喙鎖韌帶本身進行修復或解剖重建，Fiberwire 縫線可為肩鎖關節早期提供強大的穩定性可保護斷裂的喙鎖韌帶不受負載影響，且在生物力學方面優于韌帶自體肌腱或筋膜重建。同時，骨隧道直徑越小，對斷裂的喙鎖韌帶的進一步干擾和損傷越少，有利于喙鎖韌帶的自我修復。

總之，關節鏡下細骨道雙Endobutton 鋼板聯合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關節脫位具有創傷小、鎖骨和喙突骨量損失小、復位和固定可靠的優點，潛在降低再骨折和復位丟失的發生率。但本研究中仍存在一些不足：（1）納入研究范圍的樣本量數目不足，影響檢驗效能；（2）隨訪周期較短，無法觀察遠期療效；（3）術后未進行肩關節核磁共振檢查，缺少此術式下喙鎖韌帶愈合情況的觀察。另外，要求術者非常熟悉肩關節解剖和關節鏡操作手術技巧，學習周期較長。