保守治療肱骨干中下1/3 粉碎骨折一例

張杰 齊越峰 倪前偉 李曄

肱骨干骨折指肱骨外科頸下1 ～ 2 cm 至肱骨髁上2 cm內的骨折，臨床較為常見，占全身骨折的1% ～ 3%、肱骨骨折的20%［1］。非手術治療被認為是肱骨干骨折的最佳治療選擇［2］，但近年隨著內固定器械和手術技術的改進，以及對解剖復位、功能恢復要求的提高，手術內固定逐漸成為肱骨干骨折治療的主要方法，適應證逐步擴大［3］。對于哪種方法才是肱骨干骨折的最佳治療方法，目前仍存爭議。作者通過手法復位石膏外固定治療1 例肱骨干中下1/3 粉碎骨折，現報道如下。

患者女性，37 歲，入院前10 h 從椅子上摔下，右肘著地，即覺右上臂疼痛、活動受限，于2019 年5 月6 日就診于本院并收入院治療，查體：右上臂腫脹明顯，向外側成角畸形，右上臂中下段壓痛明顯，可觸及骨擦音及異?；顒?，肘關節及肩關節活動受限，腕關節及手指活動無異常，右前臂及右手感覺正常，右腕及右手肌力正常，右橈動脈搏動存在，手指末梢血運良好。X 線片檢查示（圖1）：右肱骨中下1/3 交界處骨皮質連續性中斷，骨折線呈螺旋形，斷端粉碎，斷端內側可見蝶形骨片，遠折端向后外側移位1 cm。入院診斷“右肱骨干粉碎骨折（中下1/3）”， AO 分型為：12-B3 型?；颊哂疑媳刍蚊黠@，入院后立即給予手法復位，石膏后托固定，并復查X 線片（圖2）：骨折對位對線良好?；颊邽锽3 型骨折，為手術適應證，首選切開復位鋼板螺釘內固定術，向患者及家屬解釋病情，告知手術及保守治療利弊，患者本人拒絕手術，要求保守治療，告知患者保守治療存在骨折再移位、畸形愈合、不愈合風險，且長時間固定容易遺留肘關節、肩關節功能障礙，患者已知情?？紤]目前骨折基本解剖復位，可采取保守治療，維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，定期加緊外固定，防止骨折移位，同時給予接骨七厘丸口服促進骨折愈合。3 d、1 周復查X 線片，如骨折移位再行手術治療?；颊邆? d、1 周復查X 線片骨折對位對線良好，上臂疼痛較入院時明顯減輕，夜間可平臥入睡，繼續維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，于1 周后出院。告知患者出院后需每周到門診復查，復查目的：（1）定期加緊外固定防止骨折再移位；（2）了解骨折對位對線及骨折愈合情況；（3）指導功能康復訓練。

出院后患者維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，指導患者行握拳及主動腕關節活動?；颊哂? 月20 日、27 日（傷后第2、3 周）門診復查，攝片：骨折對位對線良好，給予加緊外固定，維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊。6 月17 日（傷后6 周）患者第4 次門診復查：右上臂疼痛消失，查體：右上臂外形良好，斷端異?；顒酉?，局部壓痛消失，攝片（圖3）：骨折對位對線良好，骨折線模糊，斷端可見骨痂形成。給予拆除石膏后托，改為夾板外固定頸腕吊帶懸吊固定（只固定肱骨干），停用接骨七厘丸，指導患者被動活動肩肘關節，2 周后門診復查?；颊咭騻€人原因（期間回湖北老家）未到醫院復查，并自行拆除夾板?；颊吒杏疑媳刍沃饾u加重，于7 月25 日（傷后11 周）再次來院復查，否認再次摔傷史，查體：右上臂明顯短縮成角畸形，斷端稍有壓痛，無異?；顒?，肘關節活動度：100° ～ 0° ～ 10°，腕關節及手指活動無異常，右前臂及右手感覺正常。攝片（圖4）：右肱骨中下1/3 陳舊性骨折，斷端向后外側成角約40°，斷端可見骨痂形成。向患者及家屬解釋病情，告知患者陳舊性肱骨干骨折，斷端畸形愈合，首選切開復位鋼板螺釘內固定術，手術創傷大，骨折不愈合，切口感染風險高，同時向患者及家屬解釋在手術前可以嘗試麻醉下手法復位，患者及家屬同意上述治療方案。

圖3 2019 年6 月17 日（傷后6 周）X 線片

圖4 2019 年7 月25 日（傷后11 周）X 線片

患者于7 月29 日再次住院治療，入院診斷：右肱骨干陳舊性骨折，于7 月31 日（傷后12 周）在全麻下行陳舊性肱骨干骨折手法復位，術中通過按壓及折頂手法將愈合的斷端折斷，應用歸擠手法復位骨折端，透視見復位良好，屈肘90°，前臂保持中立位，應用U 型石膏跨肩肘關節固定，固定范圍（起自肩峰上，經上臂后外側跨過肘關節經前臂前內側止于腋下），應用繃帶適當加壓斜跨于對側腋下固定，頸腕吊帶懸吊，防止斷端向后外側成角及分離移位，同時給予接骨七厘丸口服促進骨折愈合，術后攝X 線片（圖5）：骨折對位對線可，肱骨向后外側成角約8°。為防止肘關節僵硬，將肘關節前側石膏預留約1 cm 間隙，允許肘關節有約10°的活動范圍，于術后第2 周骨折端疼痛減輕后即開始被動屈伸及旋轉活動肘關節?；颊哂谛g后第1周、3周攝X線片，骨折位置較前無變化，并逐漸有骨痂形成。由于固定時間較長，患者肱骨出現骨質疏松，指導患者縱向叩擊肘關節增加應力刺激，并給予口服骨松寶顆粒補腎強骨，促進骨折愈合。術后6 周（傷后18 周）攝X 線片（圖6）：骨折斷端有明顯骨痂形成，給予拆除石膏，更換為夾板單純固定肱骨干，停用接骨七厘丸，指導患者加大肘關節屈伸活動訓練，以被動活動為主，逐步過渡到主動活動，在主動活動時左手輔助固定上臂；同時指導患者進行肩關節活動，在肩關節活動時應以左手托住肘關節或上臂，防止力臂過長導致斷端再次移位，并從被動活動逐步過渡到主動活動。術后8 周（傷后20 周）攝X 線片：斷端骨痂明顯增多，肱骨骨質疏松明顯好轉，給予停用骨松寶顆粒。術后14 周（傷后26 周）復查：右上臂無畸形，斷端無壓痛，肘關節及肩關節功能恢復良好，攝X 線片（圖7）：骨折愈合良好，斷端向后外側成角約8°，Constant-Murley 肩關節功能評分為90 分；Mayo 肘關節功能評分為90 分，給予拆除外固定。傷后9 個月肩肘關節功能恢復正常，傷后1 年隨訪，攝X 線片：骨折愈合良好，髓腔貫通（圖8），肘關節功能完全恢復正常（圖9）?；颊邔χ委熜Ч浅M意。

圖5 2019 年7 月31 日（傷后12 周）再次整復后X 線片

圖6 2019 年9 月12 日（術后6 周）X 線片

討論：近年來，由于內固定技術的提高、內置物的改進，手術治療在許多情況下已成為肱骨干骨折治療的第一選擇［4］。手術治療的優勢在于可以為骨折斷端提供更好的復位及力學環境，縮短了固定的時間，允許患者早期進行功能鍛煉,有效地減少了肩肘關節僵硬的發生，從而提高了患者的生活質量。但手術治療時由于手術操作不當及對骨折斷端生物學環境的破壞，會引起橈神經損傷及骨不連的發生［5］。文獻報道［6］肱骨中下段骨折切開復位術后骨不連的發生率高達15%，但是對于內科疾病較多或懼怕手術的患者，可采用保守治療。

圖7 2019 年11 月6 日（傷后半年）X 線片

圖8 2020 年6 月（傷后1 年）X 線片

保守治療肱骨干骨折愈合率高和上肢功能恢復好，曾被認為是肱骨干骨折的最佳治療方法［7］。保守治療可以避免手術帶來的創傷及手術并發癥的發生，常用的保守治療方法包括懸垂石膏、小夾板、U 形或O 形石膏、功能支具等。在肱骨干骨折的保守治療方面，張伯松等［4］對76 例保守治療患者隨訪，其應用懸垂石膏結合夾板固定，愈合率為96.1%，愈合時間平均（10.24±2.93） 周，肩、肘關節功能評分分別為（ 97.37±4.94） 分和（99.80±1.72） 分，所有患者骨折愈合后均恢復原來工作及運動，說明正確的保守治療方法可以使肱骨干骨折取得滿意的療效。

保守治療醫生并不是無所作為，相反保守治療更耗費醫生的精力，更需要醫患配合，因為大部分保守治療的患者都是門診治療，而對骨折的固定都是外固定，沒有內固定堅強，需要患者頻繁的復診，這不僅需要醫生合理的安排好復診時間，還需要反復的解釋、宣教，但每個患者依從性不同，不一定能按時到醫院復診，導致外固定松動，骨折移位；還有每個患者理解能力不同，如果對指導與宣教不能很好的理解，在功能鍛煉上不注意導致骨折再移位或關節功能障礙，讓保守治療功虧一簣。肱骨中下1/3 處骨折愈合慢，保守治療的缺點就是固定時間長，如果等到骨折完全愈合，往往需要固定時間較長，肩肘關節容易僵硬，所以最具爭議的問題是對肱骨干骨折固定多長時間合理，尤其是肱骨中下段骨折的跨關節固定。此例患者由于內側游離骨片愈合慢，內側缺少支撐，外固定過早拆除后，患者未遵醫囑主動屈肘功能訓練，導致骨折再移位。由于上肢力臂較長，在肘關節的主動功能訓練中，肱骨干正好是應力的集中點，如果骨折沒有達到骨性愈合，容易造成復位的丟失，所以肱骨干骨折應該把骨折的愈合放在首位，如果沒有骨折的愈合，功能也無從談起。雖然肘關節容易遺留功能障礙，但肱骨干骨折時肘關節沒有明顯損傷，且不管是石膏后托、U 型石膏都是相對固定，并不能達到對肘關節的絕對固定，所以肘關節可以耐受相對長時間的固定。

圖9 傷后1 年功能照 圖A：正面觀；圖B：側面觀；圖C：伸直位；圖D：屈曲位

對于畸形愈合的陳舊性肱骨干骨折首選切開復位內固定，但陳舊性骨折手術創傷大，軟組織剝離多，對局部的血運破壞大，術后容易出現骨折的不愈合及傷口的感染，甚至是骨感染，且肱骨中下 1/3 處是肱骨橫截面解剖形狀由管型向扁狀過渡，外側骨面呈弧形、三維旋轉，并且陳舊性骨折常伴有骨折端纖維組織或骨痂增生，這給骨折的復位及接骨板的放置帶來很大的難度［8］；肱骨中下 1/3 處橈神經貼骨面走行，骨折端的纖維組織及增生骨痂容易包繞橈神經，使手術顯露橈神經的難度明顯增加，術中容易導致橈神經損傷。所以考慮能否再爭取麻醉下進行閉合復位，雖然患者已經傷后3 個月，但患者骨折端仍有輕壓痛，影像學表現骨折端的骨痂大部分為無效骨痂，且肱骨干骨折可耐受中度成角畸形（向前成角＜20°、內翻或外翻成角＜30°）、旋轉畸形（＜30°）或者短縮畸形（＜3 cm）［5］，閉合復位對患者局部血運破壞少術后更容易愈合。同時向患者及家屬做好解釋工作，如果閉合整復不成功，再行切開復位內固定術。整復過程比較費力，骨折端已經愈合的比較牢固，術者向內把骨折端再次折斷，斷端出現異?；顒雍?，再糾正骨折力線。為防止斷端出現分離移位，采用U 型石膏跨肩肘關節固定，石膏安放于后外和前內側，防止骨折向后外側移位，同時前側預留空隙，允許肘關節有5 ～ 10°的活動范圍，防止肘關節僵硬，并指導患者聳肩活動。指導主動進行肌肉收縮訓練，使骨折兩端應力增加，在骨折端之間形成一種縱向擠壓作用，促進骨折愈合。同時通過肌肉的收縮和舒張運動，對血液循環起著泵的作用，也促進軟組織和骨內的血液循環，從而促進骨折愈合［9］?；颊咴俅握麖秃? 周線X 線片示斷端明顯骨痂形成，給予更換紙夾板單純固定肱骨干，運用“動靜結合”理念指導患者逐步加強肩肘關節功能訓練，促進骨折愈合，患者在骨折愈合的同時肩肘關節功能也得到恢復。

此例骨折治療過程一波三折，最后取得滿意療效，也正是這樣的病例更能引起思考，也為陳舊性肱骨干骨折的治療提供了除手術外的另一種選擇。肱骨干骨折的保守治療作為一種創傷小、并發癥少、花費低的治療，不應該被忽視，應該給予患者“個體化”治療，尊重患者的選擇；當患者選擇了保守治療，作為主治醫生更應該重視，因為在治療過程中如果一個細節沒有做好，可能讓整個治療功虧一簣。