腹腔鏡腎部分切除術中縫線長度與腫瘤體積、外凸率的相關性研究

崔 冉，李 麗，翟永華

(山東大學齊魯醫院手術室，山東大學護理理論與實踐創新研究中心，山東 濟南，250012)

腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在臨床上已廣泛應用[1-2]，以前對于腎細胞癌通常采用根治性腎切除術，現在隨著技術的發展，越來越多的腎臟腫瘤可采用LPN治療。根據歐洲泌尿外科協會2019年最新發布的腎癌治療指南，T1期腫瘤的首選治療方式為LPN[3]。雖然LPN最初適應證為外生及小腫瘤(<4 cm)，但多項系列研究表明，LPN可安全地用于腎門、內生及多發腫瘤[4-6]。LPN對泌尿外科醫師提出了更高的要求，主要是術中在保留腎單位的同時需在腹腔鏡下完成對腎實質及腎集合系統的縫合、打結等復雜操作。此外，術中、術后創面出血為其嚴重并發癥[7]?；颊吣I臟血供充足、質地較脆，如果切口縫合不到位，可導致術后腎臟出血，腎周引流管、導尿管引流出紅色液體，患者表現出腰痛酸脹的癥狀[8]。因此，術中必須保證嚴密的縫合效果，以減少圍手術期出血[9]?？p合時效性通常會直接影響熱缺血時間及圍手術期并發癥，因此臨床采用免打結及Hem-o-lok夾的方法縮短熱缺血時間[10-11]，可吸收倒刺線在臨床的應用進一步縮短了LPN的手術時間。此外，器械護士的術中配合利于手術的順利進行并可縮短手術時間[12]，主要表現在縫合前為術者提供合適長度的縫線，以增加縫合時效性、縮短熱缺血時間、減少圍手術期并發癥。我們發現，LPN術中切除不同大小、外凸率的腫瘤所形成的腎臟創面不相同，所需縫線的長度也不同。因此，本研究旨在通過統計分析縫合線及腫瘤的各項指標的關系，發現其中的規律，進而為一線器械護士如何準備縫合線提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年7月山東大學齊魯醫院泌尿外科36例LPN患者為研究對象。納入標準：(1)患者在我院進行相關影像學檢查，可通過醫院信息查詢系統獲得患者腫瘤體積、外凸率等腫瘤指標信息；(2)惡性腫瘤TNM分期均在T1aN0M0～T1bN0M0，符合歐洲泌尿外科協會指南中所推薦的LPN的適用范圍。排除標準：(1)患者未在我院進行相關影像學檢查，無法準確獲得關于腫瘤體積、外凸率等腫瘤指標信息；(2)術中發現腫瘤已有轉移。這其中涉及的可吸收倒刺線有：Quill、V-Loc及STRATAFIX。

1.2 研究方法 通過醫院信息系統獲取患者住院號、性別、年齡、腫瘤體積、腫瘤外凸率、腫瘤病理類型及核分級、惡性腫瘤分期等信息。腫瘤體積的獲?。簻y量我院CT或MRI等影像學圖片上腫瘤最大橫截面的長度與寬度，并根據CT或MRI掃描的層厚計算出腫瘤高度，從而得出腫瘤的大致體積=(腫瘤長度×寬度×高度)/2。腫瘤外凸率的獲?。哼x取患者CT或MRI圖片上腫瘤最外凸的層面，測量正常腎表面至腫瘤最外生成分、至腫瘤最內生成分的距離，兩者距離的比值即為腫瘤的外生百分比，又稱腫瘤外凸率[13]。腫瘤TNM分期的獲?。焊鶕嗀JCC最新版的關于腎原發性腫瘤TNM分期，T1a表示腫瘤最大徑≤4 cm、局限于腎；T1b表示4 cm<腫瘤直徑≤7 cm，局限于腎；N0表示無淋巴結轉移；M0表示無遠處轉移。術中根據術者要求提供合適的縫線，并計算所用縫線長度,記錄縫合層數。術后通過我院病理信息查詢系統獲取患者腫瘤病理類型及核分級信息。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對縫線長度與對應腫瘤體積、腫瘤外凸率、腫瘤病理類型及核分級、腫瘤分期等相關腫瘤指標進行相關性及線性回歸分析。采用R2預測縫線長度與某項腫瘤指標間的擬合程度，當調整后R2≥0.5表示此項腫瘤指標與縫線長度之間有較好的擬合度，即兩者存在明顯線性關系。擬合方程采用F檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腫瘤特征及縫線長度 根據LPN術中縫合層數,我們將數據分為兩組，分別為一層縫合與兩層縫合，見表1。本組中女17例，男19例，平均(51.5±16.9)歲，術后病理提示惡性腫瘤29例，其中透明細胞癌24例，腎細胞癌5例，核分級1級6例，2級19例，3級1例,3例未進行核分級；TNM分期為T1aN0M0共26例，T1bN0M0共3例；良性腫瘤7例。一層縫合12例，二層縫合24例，其腫瘤體積、外凸率、所用縫線長度的統計結果見表1。在不考慮縫合層數時，縫線總長度為(38±13)cm(此處為計算方便，采用四舍五入法取整數值，涉及縫線長度均采用此法取整數值)。

2.2 腫瘤特征對縫線長度的回歸分析

2.2.1 縫合層數為1層 此時，縫線長度與腫瘤體積之間存在較好的擬合度(P<0.05)，調整后R2=0.375；縫線長度=腫瘤體積×0.6(0.573，非標準化系數P<0.05)+20(20.480，常量P<0.05)。見表2。

2.2.2 縫合層數為2層 縫合層數為2層時，第一層縫線長度與腫瘤體積之間存在線性關系(P<0.05),調整后R2=0.336，縫線長度=腫瘤體積×0.1(0.12，非標準化系數P<0.05)+15(15.486，常量P<0.05)。見表3。

表3 兩層縫合時腫瘤特征對第一層縫線長度的回歸分析

第二層縫線長度與腫瘤體積及外凸率間存在較好擬合度(P<0.05)，調整后R2=0.624，縫線長度=腫瘤體積×0.4(0.399,非標準化系數P<0.05)-外凸率×5(5.207，非標準化系數P<0.05)+24(24.488，常量P<0.05)。見表4。

表4 兩層縫合時腫瘤特征對第二層縫線長度的回歸分析

兩層縫線總長度與腫瘤體積、外凸率之間存在較好擬合度(P<0.05)，調整后R2=0.847，縫線長度=腫瘤體積×0.5(0.543,非標準化系數P<0.05)-外凸率×6(6.421，非標準化系數P<0.05)+40(40.499，常量P<0.05)。見表5。

表5 兩層縫合時腫瘤特征對縫線總長度的回歸分析

2.2.3 不考慮縫合層數 此時，縫線總長度與腫瘤體積、腫瘤外凸率之間也存在較好的擬合度(P<0.05)，調整后R2=0.772，縫線總長度=腫瘤體積×0.7(0.716，非標準化系數P<0.05)-外凸率×9(8.711，非標準化系數P<0.05)+36(36.331，常量P<0.05)。見表6。

表6 不考慮縫合層數腫瘤特征對縫線總長度的回歸分析

LNP術中縫線長度與腫瘤體積和(或)外凸率存在相關性，可通過腫瘤體積與外凸率之間的關系估算得到?？p合層數不同時，術中所需縫線長度與腫瘤體積、外凸率之間的關系也不同，當縫線長度與腫瘤體積和(或)外凸率存在線性關系時，可得出縫線長度計算公式，即縫線長度=腫瘤體積×a+腫瘤外凸率×b+c(a、b均為非標準化系數，P值均小于0.05，c為常量，P<0.05)。其中，雖然各條回歸曲線均有意義(P<0.05)，但最后這條不考慮縫合層數時縫合總長度的回歸曲線預測價值最大(R2=0.772)，即總長度=腫瘤體積×0.7-外凸率×9+36。

3 討 論

手術縫線是外科手術中最基本且最重要的材料之一，能合理恰當地選擇應用手術縫線對保證手術的順利進行、減少術后并發癥、提高手術質量與效果均具有十分重要的意義[14]。胃腸、輸尿管、輸卵管、膽管均屬于愈合較快的組織，但對異物長期刺激敏感。異物長期刺激產生的局部肉芽腫可增加管腔狹窄的幾率。因此推薦使用人工合成的可吸收性縫線進行吻合[15]。LPN術中，通常用到的手術縫線種類有Quill與V-Loc。QuillTM線又稱雙向倒刺可吸收線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，具有縫合時間短、可多層縫合、術中出血少等優點。研究表明，雙向倒刺縫合線在LPN術中的應用可明顯提高縫合效率，減少術中熱缺血時間，保護腎功能[16]。V-Loc單向倒刺可吸收縫線獨有的單向倒刺設計，使得現在手術不必要像以往每縫合一針必須使用Hem-o-lok固定；研究表明，V-loc單向倒刺可吸收縫線可明顯簡化腎實質創緣的縫合操作，縮短術中腎臟熱缺血時間，利于術后患腎功能的保護，減少術后腎臟縫合創緣的滲出[17]。對于體積較小的腎臟腫瘤，創面較小，張力不大，一般情況下可采用單層縫合的方式關閉創面，通常也可達到良好的手術效果；一般外凸率較大、創面較淺時，如果提前估算出縫線長度在20 cm內，術中我們首選3-0 V-Loc，因其長度為23 cm，且針較小，弧度為5/8，針長27 mm，利于較小創面的縫合；當腫瘤外凸率較小、創面較深時，如估算出的縫線長度在30 cm內，一般首選2-0 V-Loc，因其針較大，弧度為1/2，針長37 mm，利于較深創面的縫合。但對于體積較大的腫瘤，腎臟創面往往較大，單層縫合的張力往往過大，一般先縫合髓質創面再縫合皮質創面。有研究推薦，直徑超過3 cm的腫瘤行LPN時，常規采用“2+1”縫合方法，即先縫合髓質創面及第一次縫合皮質創面，然后開放腎臟血流，再進行第二次加固縫合皮質創面[18]。這種縫合方法既能保證縫合的確切性，又能縮短熱缺血時間，體現了LPN的優越性[19]，一般在需要三層縫合時采用。在估算出所需縫線長度合適的前提下，縫合腎臟內層髓質創面時術者習慣采用3-0 V-Loc，因其尾端帶有自身鎖扣，可起到第一針固定的作用，且針較小，利于深部操作。當然，腫瘤體積與外凸率較大時，手術創面往往也較大，所需縫線長度也較長，Quill的雙針倒刺縫線也是很好的選擇。0號Quill的長度可達24 cm×24 cm，針弧度為1/2，長度為36 mm，也可用于縫合創面較大的髓質層?？p合外層皮質創面時，即第二層縫合，根據估算結果所需縫線往往較長，術者更習慣采用2號Quill倒刺縫線，因其較長，為36 cm×36 cm，針較大，弧度為1/2，針長48 mm，比較適合淺層的較大創面縫合。

根據我們收集的12例一層縫合所用縫線長度的均值與標準偏差可得出，一層縫合中最長可準備29 cm的縫線，最短為19 cm。兩層縫合時根據其均值與標準偏差我們可得出，第一層縫線長度最長為21 cm，最短16 cm；第二層縫線長度根據其均值也可得出最長為36 cm，最短為20 cm；兩層縫合縫線總長度根據其均值與標準偏差可得出長度為36～54 cm。不考慮縫合層數時縫線長度為25～51 cm。結合縫線長度計算公式，即一層縫合時，縫線長度=腫瘤體積×0.6+20；兩層縫合時，第一層縫線長度=腫瘤體積×0.1+15；第二層縫線長度=腫瘤體積×0.4-外凸率×5+24；兩層縫線總長度=腫瘤體積×0.5-外凸率×6+40；不考慮縫合層數時，縫線總長度=腫瘤體積×0.7-外凸率×9+36，我們可估算出不同體積、外凸率腫瘤所需縫線的具體長度。對于臨床常見腫瘤，我們結合以上結論分析得出，對于直徑<1 cm的腫瘤，術中通常采用單層縫合，所需縫線長度為21 cm。直徑=2 cm的腫瘤，如采用單層縫合，所需縫線長度為23 cm；若采用兩層縫合，第一層縫線長度為16 cm，第二層縫線長度隨外凸率增加而縮短，對于完全內生腫瘤，縫線長度為26 cm，外凸率為1時所需縫線長度為21 cm；縫線總長同樣隨外凸率增加而減少，完全內生腫瘤所需縫線總長為42 cm，外凸率為1的腫瘤所需縫線長度為36 cm。對于直徑=4 cm的腫瘤，通常采用兩層縫合，第一層縫線長度為19 cm；第二層縫線長度隨外凸率增加而縮短，對于完全內生腫瘤，縫線長度需37 cm，外凸率為1時所需縫線長度為32 cm；縫線總長同樣隨外凸度的增加而減少，完全內生腫瘤所需縫線總長為57 cm，外凸率為1的腫瘤所需縫線長度為51 cm。

為使一線器械護士術中能快速、準確地利用腫瘤的各項指標為術者提供恰到好處的縫線，我們綜合了以上結論，做出如下推薦：可采用單層縫合的腫瘤，一般所需縫線長度在28 cm內，推薦使用2-0 V-Loc或0號及2號Quill線；需兩層縫合時，第一層縫線長度通常為20 cm內，推薦使用2-0 V-Loc或3-0 V-Loc；第二層縫線長度與外凸率有關，通常使用Quill線縫合，外凸率<1時，推薦使用2號Quill線，外凸率≥1時，推薦使用0號Quill線。