全腔鏡甲狀腺切除術中CO2氣腹引起的PETCO2變化對全憑靜脈麻醉中Narcotrend指數的影響

范祥春，陳守堅，彭 婧，李偉彬，余運明，梁玉英

（廣東東莞市清溪醫院麻醉科，廣東 東莞 523660）

近年來，全腔鏡甲狀腺切除術因具有可操作性強、療效確切、頸部無瘢痕等優點在甲狀腺疾病的治療中得到推廣應用。但進行該手術時需要為患者建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，可能導致其發生高碳酸血癥。有研究證實，術中動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化可引起腦血流量、腦代謝率的變化，進而影響腦電活動，并引起麻醉深度監測儀器數值的變化[1]。目前，已有較多文獻闡述了進行腹腔鏡手術時發生高碳酸血癥對麻醉深度監測的影響，但究竟是加深還是減弱麻醉深度尚未形成定論。郭銳等[2]通過監測術中Narcotrend指數（Narcotrend index，NTI）的變化，探討靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中建立CO2人工氣腹所致高碳酸血癥對NTI的影響，結果表明，術中發生高碳酸血癥可引起NTI假性升高。李孝錦等[3]觀察影響BIS監測下機械通氣患者鎮靜深度的諸多因素，發現PaCO2每升高一個單位，BIS值可降低0.22個單位，提示PaCO2超出正常值范圍可引起CO2麻醉，抑制腦電活動，進而導致BIS值降低。全腔鏡甲狀腺切除術是近年來臨床上新興起的一種手術方式。對于進行該手術時CO2人工氣腹的建立是否會對麻醉深度監測產生影響尚未見于研究報道。本文主要探討進行全腔鏡甲狀腺切除術時建立CO2氣腹引起的PETCO2變化對全憑靜脈麻醉中NTI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月期間在我院進行全腔鏡甲狀腺切除術的70例患者作為研究對象。其納入標準是：病情（甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌等）首次得到確診，且初次接受手術；具有進行全腔鏡甲狀腺切除術的指征；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；性別為女性；了解本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：對全憑靜脈麻醉或全腔鏡甲狀腺切除術存在禁忌證；合并有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥等，不宜立即進行手術；存在器官功能衰竭；有頸部手術史或放化療史。隨機將其分為觀察組與對照組，每組各有35例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行全腔鏡甲狀腺切除術，術中對其均實施全憑靜脈麻醉，手術均由同一組醫生完成。進入手術室后，為患者開通靜脈通路，對其實施動脈穿刺及有創血壓監測，并為其連接Narcotrend麻醉腦電意識/深度監護儀（生產廠家：德國MT公司；型號：NARCOTRENDCOM）。緩慢為患者靜脈推注0.5 mg的長托寧（生產廠家：成都力思特制藥股份有限公司；生產批號：171216）、0.05 mg/kg的咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；生產批號：20171004）、3 μg/kg的芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；生產批號：81D12091）、2 mg/kg的中/長鏈丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司；生產批號：5c180115）、0.2 mg/kg的苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；生產批號：180115AK）進行麻醉誘導。待患者意識消失、肌肉松弛后為其置入氣管內導管，連接呼吸機進行機械通氣（潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min）。術中持續為其靜脈泵注0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；生產批號：85D11082）、靜脈靶控輸注3.5 μg/mL的中/長鏈丙泊酚進行麻醉維持，并每隔30 min為其靜脈注射5 mg的苯磺順阿曲庫銨。術中對兩組患者均進行常規的消毒鋪巾，并在其雙側乳暈入路，建立CO2氣腹，將氣腹壓設為6～8 mmHg。術中不調整觀察組患者的呼吸參數，允許其PETCO2≤55 mmHg（若PETCO2＞55 mmHg則通過增加呼吸頻率使之降至≤55 mmHg）。術中為對照組患者調整通氣量和呼吸頻率，將其PETCO2維持在30～40 mmHg之間。術中密切監測兩組患者的生命體征，若發現異常情況需及時進行處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者入室后（T1）、建立氣腹前（T2）、建立氣腹后5 min（T3）、建立氣腹后30 min（T4）、建立氣腹后60 min（T5）及手術結束時（T6）的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI。分析術中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關系。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，術中不同時間點的MAP、PETCO2、PaCO2、NTI采取重復測量方差分析，PETCO2與NTI之間的關系采取線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比術中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI

在T1、T2、T3、T4、T5、T6，對 照 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3、T4，觀 察 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于T1，差異有統計學意義（P＜0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

表2 對比術中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

注： 與同組T1比較，P＜0.05。與對照組同一時間點比較，P＜0.05。

組別 例數 時間點 MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）PaCO2（mmHg） NTI觀察組 35 T1 75.6±6.2 32.4±3.5 39.8±3.6 35.6±2.7 T2 74.1±6.6 33.8±4.1 40.2±4.2 35.1±2.8 T3 76.8±7.1 34.6±4.2 41.2±4.3 35.9±3.2 T4 78.4±6.5 34.6±3.9 42.8±4.3 35.7±2.4 T5 85.6±5.8 42.6±4.5 51.6±4.3 42.5±3.3 T6 86.9±6.1 48.9±4.1 58.9±4.3 45.9±3.6 T1 74.1±5.8 32.6±3.1 39.9±3.3 35.2±2.5 T2 74.3±6.1 31.2±3.3 38.7±3.5 35.3±2.6 T3 75.8±6.4 32.5±3.0 40.5±3.2 35.9±3.1 T4 76.8±5.9 33.8±3.6 41.2±3.6 35.4±2.8 T5 79.4±6.1 33.7±3.4 42.1±4.1 35.6±2.9 T6 78.6±5.7 33.2±3.5 41.8±4.2 35.8±3.1對照組 35

2.2 術中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關系

經線性回歸分析可知，術中觀察組患者的PETCO2與NTI存在線性關系（y=0.351x+10.985，r=0.625，P＜0.05）。

3 討論

全憑靜脈麻醉是由鎮靜、肌肉松弛、鎮痛、抑制傷害性反射四部分構成的特殊、復雜的麻醉狀態。不同的手術方案和個體對麻醉藥物的反應存在差異，術中若麻醉藥物用量過少可導致麻醉過淺，易造成患者血流動力學指標波動、體動、術中知曉；術中若麻醉藥物用量過大可導致麻醉過深，影響患者呼吸系統和心血管系統的功能，導致其機體缺血缺氧[4-5]。進行腹腔鏡手術時需要為患者建立CO2人工氣腹，易導致CO2蓄積，引起交感神經興奮、血流動力學指標異常[6-7]。有研究證實，術中建立CO2人工氣腹可引起腦血流量增加、顱內壓升高，但對麻醉深度的影響目前尚無定論[8]。與進行常規的腹腔鏡手術相比，進行全腔鏡甲狀腺手術時充氣的腔隙不同，術中PaCO2的變化及其對麻醉深度的影響尚無相關報道。Narcotrend為新型的腦電/意識深度監測系統，可通過專業的腦電信號收集放大器對即時腦電信號實時準確監測。監測到的數據可通過微機處理分成6個階段，其中階段A為清醒狀態，階段B為鎮靜狀態，階段C為淺麻醉狀態，階段D為常規普通麻醉狀態，階段E為深度麻醉狀態，階段F為腦電活動消失狀態[9]。此外，Narcotrend還可顯示腦電波α波、β波、θ波和δ波的變化及趨勢。其中α波、β波為快波，可反映大腦皮層的興奮程度；θ波和δ波為慢波，可反映大腦皮層的抑制程度[10]。Narcotrend是一種可信度較高的麻醉深度監測儀器，目前已應用于丙泊酚、七氟烷、依托咪酯等藥物的麻醉監測中。Guo等[11]采用Narcotrend對接受瑞芬太尼靜脈麻醉的燒傷患者進行麻醉深度監測發現，用Narcotrend進行麻醉深度監測時對麻醉深度及鎮靜水平的評估、判斷較為準確，具有重要的臨床應用價值。

目前，關于高碳酸血癥引起麻醉深度監測數值變化的確切機制眾說紛紜。有學者認為，CO2不僅不會引起CO2麻醉，反而能降低NTI，并認為CO2蓄積可對大腦皮層“先興奮后抑制”，CO2蓄積還可擴張腦血管、增加腦血流量、增強大腦的代謝活動[12-13]。Goldman等[14]認為，高碳酸血癥的發生可使腦細胞內H+的水平升高，引起酸中毒，機體為緩沖酸性物質會加強代謝活動，以產生更多的HCO3-。郭旭等[15]研究證實，高碳酸血癥可導致大腦皮層喚醒，使腦電圖各波段的功率發生變化。上述研究均認為高碳酸血癥可導致腦內代謝活動增強，引起腦電活動的興奮性增強，進而使NTI或BIS值升高。也有研究認為，進行后腹腔鏡手術時導致NTI升高的原因是Narcotrend的監測敏感性受到高碳酸血癥的影響，即讀數受到干擾，而非患者的麻醉深度受到影響，NTI為假性升高[16]。有研究證實，CO2蓄積所導致的高碳酸血癥可引起原始腦電圖的變化，降低腦電圖的活性[17]。另有研究表明，在進行腹腔鏡手術時，與PaCO2處于35 mmHg相比，PaCO2處于50 mmHg時患者腦電圖中的α波、β波明顯減弱，而θ波和δ波基本不變，當高碳酸血癥消除后，患者的腦電圖改變可恢復正常，故可認為高碳酸血癥能通過改變腦電圖的敏感性而改變NTI[18]。Xiang等[19]研究發現，高碳酸血癥對腦電圖的影響主要是通過降低腦細胞內的高能磷酸鹽水平實現，高能磷酸鹽可使CaMK Ⅳ的活性升高、磷酸化的CREB蛋白增加，促進凋亡蛋白Bax的表達；其次，高碳酸血癥可抑制神經細胞突觸的功能，而該功能是產生腦電圖活動波形的主要來源。本研究中對兩組患者均進行全憑靜脈麻醉，術中未應用七氟烷等吸入性麻醉藥物，可避免因呼吸參數的改變而影響吸入性麻醉藥物的吸收。結合相關文獻的報道，我們認為進行全腔鏡甲狀腺手術時出現的NTI升高為假性升高，并非由麻醉深度改變所致。這一結論與楊燦等[20]的報道基本相符。但本研究也存在一定的不足之處（如納入的樣本量較小、未對NTI升高的機制進行進一步研究），在以后的研究中應加大樣本量，并對NTI升高的機制進行闡述，以證明本研究結論。

綜上所述，進行全腔鏡甲狀腺切除術時建立CO2氣腹引起的PETCO2升高可導致全憑靜脈麻醉中出現NTI假性升高的現象，臨床上在進行該手術時需警惕這一現象的出現并正確進行處理。