健脾益氣攝血方調控原發免疫性血小板減少癥腸道免疫機制研究

黃子明 侯麗 李蕊白 王沖 何昊 楊盼 張雅月

摘要 原發免疫性血小板減少癥（ITP）是一種以血小板減少為特征的自身免疫性疾病，其發病機制、發病原因目前尚未完全明確。ITP的中醫病名為“紫癜病”。陳信義教授團隊認為ITP的病機為“脾氣虧虛、脾不統血”，擬定健脾益氣攝血方，臨床上取得良好療效。并為此開展一系列臨床和基礎研究證實其免疫調控效果，以期闡明其具體起效機制。文章就陳信義教授在開展國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）項目臨床試驗過程中對健脾益氣攝血方治療ITP研究所采用的免疫指標進行概括和討論。

關鍵詞 健脾益氣攝血方;原發免疫性血小板減少癥;免疫

Study on the Intestinal Immune Mechanism of Jianpi Yiqi Shexue Formula in Regulating Primary Immune Thrombocytopenia

HUANG Ziming1，HOU Li1，LI Ruibai1，WANG Chong1，HE Hao2，YANG Pan1，ZHANG Yayue1

（1 Hospital Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2 Xi′an Medical University，Xi′an 740000，China）

Abstract Immune thrombocytopenia （ITP） is an autoimmune disease characterized by thrombocytopenia，and its pathogenesis and causes have not been completely clarified.ITP′s TCM disease is called “purpura”.Professor CHEN Xinyi′s team thinks that the pathogenesis of ITP is “spleen deficiency and spleen not controlling blood”，so Jianpi Yiqi Shexue Formula has achieved good clinical effect.For this reason，a series of clinical and basic studies have been carried out to confirm its immunomodulatory effect，so as to clarify its specific mechanism.In this paper，Professor CHEN Xinyi summarized and discussed the immune indexes adopted by Jianpi Yiqi Shexue Formula in treating ITP research during the clinical trial of the National Key Basic Research Development Program （“973” Program）.

Keywords Jianpi Yiqi Shexue Formula; Primary immune thrombocytopenia; Immunity

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.005

原發免疫性血小板減少癥（Immune Thrombocytopenia，ITP），原稱特發性血小板減少性紫癜，是一種以血小板減少為特征的自身免疫性疾病。多認為由于人體內細胞和體液免疫的異常，產生抗血小板自身抗體導致單核巨噬細胞系統破壞血小板增多。ITP是臨床上最常見的出血性疾病，其發病原因目前尚不明確。

1 健脾益氣攝血方的方解及療效

在ITP臨床研究和實踐過程中，中醫藥的輔助治療或支撐治療顯示出獨特優勢?；贗TP在慢性發病過程證以出血、疲乏等為主要特征，將其歸屬于中醫學的“血證”“發斑”“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”“虛勞”等病證范疇。2009年國家中醫藥管理局組織血液病專家達成共識，將ITP的中醫病名統一命名為“紫癜病”[1]。在中醫辨證施治原則指導下，陳信義教授科研團隊認為ITP病機與脾氣虧虛、脾不統血關系密切，當以“健脾益氣攝血”為治療原則，由此擬定出健脾益氣攝血方。該處方由生黃芪、黨參、茯苓、白術、阿膠、茜草、炙甘草組成。其中黃芪甘溫，歸脾、肺經，有補中益氣，升陽固表之效，善治諸氣虛，在方中為君藥。配伍黨參、茯苓、白術補氣健脾為臣，取四君子湯之意，與黃芪合用，以增強其健脾益氣之效。阿膠補血止血，滋陰潤燥;茜草苦寒，可祛瘀通經，涼血止血，二者配伍止血功效更強，亦能防止君臣藥物補益太過，使攝血不留瘀，補血不動血，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥?？v觀全方，諸藥合用共奏健脾益氣攝血之功。臨床研究表明，健脾益氣攝血方的止血療效要早于糖皮質激素，健脾益氣攝血方與激素聯合使用的療效要優于單獨使用激素，證實健脾益氣攝血方在治療有效率、緩解西藥不良反應方面具有治療優勢，可以快速止血、提升血小板，改善臨床癥狀，且無明顯不良反應，治療效果確切[2-4]。

2 健脾益氣攝血方的療效機制研究

在ITP發病過程中，免疫機制紊亂已被認為是其重要發病機制。陳信義教授在開展國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）項目臨床試驗過程中，對健脾益氣攝血方開展一系列基礎和臨床研究，證實健脾益氣攝血方具有免疫調控效果。這些研究主要集中在檢測淋巴細胞功能指標，如淋巴細胞及其相關亞群（CD3+CD4+細胞、CD3+CD8+、CD19+細胞、CD4+CD25+、CD4+CD25+FoxP3+、CD4+/CD8+）及其分泌的細胞因子（IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TGF-β1等），免疫球蛋白A（IgA）與血小板相關抗體（PAIgA、PAIgG、PAIgM），以及腦腸軸的血液神經遞質上，包括5-羥色胺（5-HT）、β-內啡肽（β-EP）、血管活性腸肽（VIP）、去甲腎上腺素（NE）、縮膽囊素（CCK）等。

ITP的具體發病機制目前尚未完全明確，近幾年關于其機制的研究已經拓展到眾多領域，其中細胞免疫和體液免疫異常仍是最經典的致病機制。體液免疫紊亂導致ITP發病這一結論源于多數ITP患者血小板表面可以檢測到血小板自身反應性抗體的現象，包括血小板相關抗體（PAIg）和血小板特異性抗體（PSIg），這些抗體主要是IgG型，部分是IgM型和IgA型，這些抗體與血小板膜抗原（如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ、GPⅠa/Ⅱa、GPⅥ等）結合后形成抗原抗體復合物。血小板表面的自身抗體由B淋巴細胞分化的漿細胞產生，直接通過脾臟巨噬細胞和樹突狀細胞（DC）清除和破壞血小板，或作用于巨核細胞使血小板的生成減少，從而參與ITP的形成[5]。另一方面，B淋巴細胞也可以通過分泌IL-10、TGF-β等細胞因子調節T細胞的分化和維持，降低NK細胞殺傷功能以及抑制Th1、Th2、Th17細胞的作用，因此其功能受損與多種自身免疫性疾病的發生密切相關[6]。

越來越多的研究表明，細胞免疫機制異常也是ITP發生發展的重要使動因素之一[7]。多種T細胞參與了ITP的發病，主要包括輔助性T細胞（Th1、Th2、Th17）、調節性T細胞（Regulatory T Cell）等。CD4+T細胞是T輔助/誘導細胞（Th/Ti）的表面標志，具有輔助T細胞轉變成效應細胞、B細胞轉化成漿細胞以及活化巨噬細胞等功能，起輔助、誘導細胞及體液免疫的作用。CD8+T細胞是T抑制/殺傷細胞（Ts/Tc）的表面標志，CD8+T細胞具有細胞毒效應，它能抑制T細胞活化、抑制B細胞產生抗體，起抑制細胞及體液免疫的作用。CD4+CD25+T細胞是近幾年發現的一種特殊的專職免疫調節細胞，可通過抑制T細胞的活化和增殖來維持自身免疫平衡的作用，還能抑制B細胞活化和抗體生成，從而減少抗體介導的自身免疫性疾病的發生[8-9]。

分泌型免疫球蛋白A（SIgA）首先發現于20世紀60年代，是一種主要存在于乳汁、胃腸液、呼吸道分泌液等外分泌液中的IgA抗體[10]。有研究表明，黏膜系統是免疫防御的第一道防線，而SIgA在黏膜免疫應答過程中發揮核心作用，對維持機體免疫穩定具有重要調節效能[11]。NK細胞是與T、B淋巴細胞并列的第3類淋巴細胞，是參與非特異性免疫的重要效應細胞，臨床上常用CD16+CD56+作為NK細胞的表面標志物。研究表明，NK細胞可以抑制B細胞的增殖分化，NK細胞表達下降或功能異?？稍斐擅庖吖δ苁д{，增加血小板破壞而介導ITP的發生[12]。

20世紀90年代初，隨著神經胃腸病學的建立，腦腸軸、腦腸互動的概念也相繼被提出。腦腸軸是一個雙向調節軸，由腦、腸及腸道微生物所構成，通過神經-內分泌網絡有機的將胃腸神經內分泌與中樞神經系統連接起來，涉及神經、內分泌、免疫等多種調節機制。其中發揮重要作用的物質基礎為多種腦腸肽，包括5-羥色胺（5-HT）、β-內啡肽（β-EP）、血管活性腸肽（VIP）、去甲腎上腺素（NE）、縮膽囊素（CCK）等神經肽類激素?，F代研究發現，腦腸互動與腦腸肽在維持脾臟生理功能正常運轉中發揮重要作用[13-14]。在ITP模型復制建立過程中，β-EP、VIP、5-HT、NE等神經遞質或血管活性物質也參與了ITP小鼠模型的病理過程。因此，研究給予健脾益氣攝血方治療前后ITP小鼠及ITP患者血清中腦腸肽的變化情況，對于探討健脾益氣攝血方的治療機制有積極作用。

2.1 臨床研究

課題組開展一項中央隨機對照、多中心臨床試驗，觀察健脾益氣射血顆粒對ITP患者免疫功能的影響，共納入272例ITP患者，其中觀察組（健脾益氣攝血組）104例，聯合組（健脾益氣攝血聯合潑尼松組）103例，西藥組（潑尼松組）65例;21 d為1個療程;結果提示，觀察組CD4+CD25+細胞治療后測定值與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05），其余各組比較差異無統計學意義（P>0.05）;第4次訪視點聯合組檢測的CD3+CD4+細胞、CD19+細胞正常和異常例數，與觀察組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;各組治療前后血小板抗體PAIgG、PAIgA、PAIgM測定值組內或組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明健脾益氣攝血顆?？赡芡ㄟ^調節T細胞免疫發揮治療ITP的作用[2]。另外，研究結果也顯示，ITP患者與正常人比較5-HT、VIP、β-EP檢測值均下調[15];經健脾益氣攝血方治療后，健脾益氣攝血方組、健脾益氣攝血方聯合強的松觀察組β-EP較入組時均升高（P<0.05），VIP均降低（P<0.05），5-HT測定值與治療前比較差異無統計學意義，說明健脾益氣攝血方對腦腸軸功能具有一定的調節效應，也參與免疫性血小板減少癥的免疫學發病與臨床止血過程[16]。課題組研究研究結果顯示，經健脾益氣攝血方治療前后患者血小板活化功能與NK細胞分子標志物表達的差異均無統計學意義，尚不能證實其起效機制與NK細胞相關[16]。

2.2 實驗研究

課題組使用注射APS的免疫造膜法成功建立ITP小鼠模型，發現與空白組比較，模型組小鼠血清SIgA含量升高，差異有統計學意義（P<0.05）;β-EP水平顯著升高，5-HT、VIP、NE含量則明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05），CCK水平則差異無統計學意義[17-19]。經健脾益氣攝血方干預后，SIgA含量有下調趨勢，但與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）[17];β-EP、5-HT、VIP、NE水平均向正常值恢復，差異均有統計學意義（P<0.05）[19]，進一步證實了健脾益氣攝血方對腦腸肽的調控作用。

課題組還觀察健脾益氣攝血方的療效與相關細胞因子的關系，研究結果提示，ITP模型小鼠血清和脾臟中的IFN-γ、IL-17A均高于正常組，TGF-β、IL-2、IL-4、IL-10、IL-27均低于正常組;經過健脾益氣攝血方干預后，血清中IFN-γ、TGF-β、IL-2、IL-4均向正常值恢復，脾臟中的TGF-β、IL-2、IL-4、IL-10、IL-17A值均向正常值恢復，提示健脾益氣攝血方對可能通過調控細胞因子發揮治療作用。

3 總結與討論

陳信義教授將ITP的病機概括為“脾氣虧虛、脾不統血”，在承擔國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）課題過程中，選擇“脾不統血證”患者或建立脾虛證ITP模型小鼠作為研究對象，以健脾益氣攝血為治療原則，運用健脾益氣攝血方為治療藥物。臨床研究也表明，健脾益氣攝血方在治療ITP上效果顯著。

在研究健脾益氣攝血方效應機制時，除了觀察外周血小板計數、凝血因子等經典指標外，血小板自身反應性抗體、淋巴細胞及其亞群、血液神經遞質也可作為藥物干預機制研究的療效指標。綜合“973”計劃所展開的一系列研究發現，健脾益氣攝血方對血小板相關抗體無明顯改善效果，淋巴細胞及其相關亞群中也僅對CD4+CD25+細胞數量有提升作用，因此這二者的觀測結果尚不能提供健脾益氣攝血方具有明確調節免疫功能相關證據。血液神經遞質不僅能調節人體免疫，還可參與出血和止血機制。多種神經遞質中，β-EP、VIP、5-HT、NE可能作為重要的物質基礎在健脾益氣攝血方效應機制中發揮作用。但由于臨床用藥時間設計僅為21 d，尚不能按照ITP療效評定標準判定療效。因此，需要更進一步的研究去加強這一結論的科學性和說服力。

另外，腦腸軸學說研究發現，調節腸道功能有可能在防治多個系統疾病中發揮作用。其中腸道功能與人體免疫功能關系密切。VIP在ITP發病中發揮重要作用，而腸道免疫系統中的T淋巴細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞等都可分泌VIP。課題組在前期研究基礎上，提出健脾益氣攝血方治療ITP的效應機制可能與VIP介導的腸道免疫功能失調相關，目前課題組正開展相關基礎實驗驗證此假說，相信在不久的將來就會得出結論。

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（2021-01-05收稿 責任編輯：徐穎）