分類回歸樹模型對護士抑郁結局預測研究

黃 棋 ，黃麒榕 ，李彥伶 ，任 靜 ，唐文豪 ，孫鴻燕 ，*

（1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000）

隨著醫學模式的發展和健康理念的改變，人們對護理服務需求和質量不斷提高。護士是護理服務的主要提供者，在患者診療護理過程中扮演著重要角色，不僅要夯實理論知識和實踐技能，也要適應臨床工作環境、工作模式以及高強度的工作負荷。有研究顯示，36.3%的護士存在不同程度的抑郁情緒[1]。抑郁癥是全球的重大公共衛生問題，預計到2030年將成為全球造成殘疾的主要原因，抑郁不但會造成嚴重的身心健康問題，而且對工作場所具有破壞性甚至增加員工的流失。目前國內外相關學者對護士抑郁情緒開展了相關研究，Hsieh H F等[2]認為工作場所暴力是導致護士出現抑郁癥狀的主要因素；Wu H等[3]認為職業壓力和社會支持是影響護士抑郁情緒的主要因素；Kikuchi Y M等[4]認為努力報酬不平衡是護士抑郁的主要因素；季巧[5]研究認為工作負荷較重、生活不規律是護士產生抑郁情緒的主要原因。護士抑郁情緒的產生并非基于某一因素的作用，而是多因素組合作用的結果，因此分析影響護士抑郁情緒的組合因素對后續干預護士抑郁情緒有著重要作用。分類回歸樹（Classification And Regression Trees，CART）[6]是根據影響因變量的各個因素，將人群依據各因素劃分為具有不同特征的組合，能夠相對確切地分析出具備某一結局特征的人群。因此本研究基于分類回歸樹的方法，分析影響護士抑郁的組合因素，為后續制定干預措施降低抑郁情緒的發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

依據肖順貞《臨床科研設計》一書中提出的因素分析所需樣本量的要求，樣本量至少為研究變量數的5～10倍，考慮20%的樣本丟失率，樣本量應在192例以上。本研究于2020年4月—5月便利選取四川省共321名護士開展問卷調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 在文獻回顧基礎上自行設計，包括性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、學歷、醫院級別、醫院性質、科室、崗位、職稱、工作年限、值夜班情況、月收入、勞動關系。

1.2.2 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS） 由Zung于1965年編制，用于調查研究對象心理狀態的主觀感受，識別潛在的抑郁情緒。量表共20個條目，采用4級評分，“沒有或偶爾”計 1分，“有時”計 2分，“經?！庇?3分，“總是”計 4分，量表具有良好的信效度。所有項目得分之和為粗分，乘以1.25取整數得到標準分，標準分越高，說明抑郁傾向越嚴重，臨界值為 53分，＜53分無抑郁、53～62分輕度抑郁、63～72分中度抑郁、＞72分重度抑郁。

1.3 調查方法

調查小組由1名調查組長和2名調查員組成。調查前，采用事先擬定的調查培訓表對調查組成員開展統一培訓；調查時，調查員獲得科室護士長同意，并采用紙質問卷收集資料，當場發放，當場回收，問卷填寫時間5～7分鐘。

1.4 統計方法

對收集的數據采用Epidata3.0和IBM SPSS Statistics26.0進行錄入分析。計量資料符合正態分布采用（±s）表示，非正態分布采用中位數、四分位數間距表示；計數資料采用頻數和構成比表示。單因素分析主要采用t檢驗、方差分析等；根據因變量為連續性變量（SDS得分）采用CRT算法，設置“父節點”和“子節點”的最小個案數分別為“50”和“10”，最大樹深度為“5”，交叉驗證K=10。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料

共調查護士321人，其中男性20名，女性301名；年齡20～57 歲，平均（30.13±7.10）歲。

2.2 護士SDS得分情況

護士 SDS得分 26.25～85.00分，平均（53.14±11.40）分，321名護士中SDS得分正常者（＜53分）138名，陽性者（≥53分）183名，陽性率為57.01%。輕度抑郁（53～62分）99人（占總人數的 30.84%），中度抑郁（63～72分）72人（占總人數的 22.43%），重度抑郁（＞72分）12人（占總人數的3.74%）。

2.3 護士SDS得分單因素分析

采用t檢驗比較不同性別、婚姻狀況、醫院級別、崗位、值夜班情況和勞動關系護士的SDS得分，采用方差分析比較不同年齡、學歷、職稱、工作年限和月收入護士的SDS得分。結果顯示，不同婚姻狀況、崗位、工作年限、值夜班情況、月收入和勞動關系護士的SDS得分差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 護士SDS得分單因素分析

2.4 護士SDS得分的回歸樹分析

2.4.1 護士SDS得分影響因素的相對重要性 樹模型建模過程中形成對因變量預測較為重要的自變量重要性評價表。研究表明，護士崗位對于回歸樹模型最為重要（相對重要性100%），另有婚姻狀況、年齡、工作年限、職稱、值夜班情況、月收入、醫院級別、醫院性質、戶籍、學歷、勞動關系、科室和性別，見表2。

表2 護士SDS得分影響因素的相對重要性

2.4.2 護士SDS得分回歸樹模型 護士SDS得分的回歸樹分析中，共有7個自變量（崗位、婚姻狀況、醫院級別、職稱、工作年限、月收入以及學歷）進入模型，形成14個節點（1～14），8個終節點（14、12、13、11、6、8、4、3）。同時具備“臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限≥5年、?？茖W歷”的護士SDS得分最高，為（59.86±9.65）分；“非臨床一線崗位、未婚”的護士得分最低，為（37.92±10.16）分。詳見表 3、圖 1。

表3 護士SDS得分回歸樹模型各終節點

圖1 護士SDS得分回歸樹模型

3 討論

3.1 臨床護士抑郁陽性率處于中等水平，主要與其工作因素相關

本研究結果顯示，本次調查的護士抑郁陽性率達到57.01%，婚姻狀況、崗位、工作年限、值夜班情況、月收入和勞動關系是影響護士抑郁的因素（P＜0.05），這與Fang H Y等關于醫護人員抑郁癥狀相關危險因素的研究結果一致，其研究發現，57.20%的醫護人員出現抑郁陽性，且工作年限越少者更容易發生抑郁癥狀。

3.2 重視醫院級別、崗位等因素對護士抑郁情緒的影響，實行個性化管理

將所有因素納入分類回歸樹模型進行分析，崗位、婚姻狀況、醫院級別、職稱、工作年限、月收入及學歷共7個自變量進入模型，其中所在崗位是影響護士抑郁的最大因素。分類回歸樹模型顯示，處于“臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限≥5年的?？茖W歷護士”SDS得分最高，其抑郁癥狀最嚴重，這類群體主要表現為“低學歷、低職稱、承擔護理任務重”?？赡艿脑蚴牵喝夅t院相對于較低級別醫院不但承擔危急重癥和疑難病診治任務，而且承擔著將高質量綜合性衛生服務輻射到周邊的責任，加之人們對三級醫院診療要求、服務質量和療效期待更高，因此護理服務工作量和工作壓力較低級別醫院更大；隨著護理學科的發展，雖然護理人才培養層次不斷明晰，但目前主要是本、?？茖W歷護士承擔著臨床一線護理工作，學歷水平難以滿足多樣化、高質量的護理需求以及自身職業發展和升職要求，隨著工作時間的延長，更容易產生抑郁情緒。Xi X Y等[7]通過對中國醫生的研究發現，醫生的學歷水平、工作年限是影響抑郁的重要因素，與本研究結果相似。但其研究還提出，臨床工作環境以及同事之間的競爭也是導致醫生抑郁情緒產生的重要因素，在后續護士的相關研究中應積極納入。

3.3 建立科學薪酬制度，激發護士工作中的積極性

處于臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限＜5年且月收入＜4 000元的護士SDS得分排名第二，比處于臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限＜5年，月收入≥4 000元的護士抑郁水平高（P＜0.05），與Gao Y Q和Saijo Y等[8-9]的研究結果一致，佐證了日本學者對于綜合醫院護士抑郁情緒研究的假說，即較高的付出—回報比與抑郁狀態呈現顯著的正相關[4]。在同等的工作負荷下，員工期望獲得相應水平的報酬，勞動付出與收獲成正比才能夠在一定程度上激發員工工作的積極性。這提示管理人員建立合理的薪酬、福利制度，盡量縮小同一層次護理人員的勞動報酬差距，激發各層次護理人員的工作積極性，維護其自尊，減少抑郁情緒的發生[10-11]。

3.4 關注不同學歷層次護士抑郁狀況，重視低學歷護士情感及職業發展需求

處于臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限≥5年的本科學歷護士SDS得分排名第三，其抑郁水平相對于處于臨床一線崗位、三級醫院、初級職稱、工作年限≥5年的?？谱o士低（P＜0.05），呈現相同條件下學歷越高抑郁程度越低的現象，這與Gao Y Q等[8]的研究結果相反，其研究結果顯示學歷較高（大專及以上）的護士比學歷較低（技校）的護士抑郁的患病率高13%，可能的原因是受教育程度高的護士可能對工作有更高的期望，而這在現實中可能很難實現，當欲望或動機無法實現時，會引起內心的沖突。本研究結果顯示，學歷越低抑郁水平越高，與沈娟等[12]研究結果一致，可能的原因是學歷較低對職業的認知和理解程度不深，升職升學壓力較大，低學歷護士基本在臨床一線工作崗位，工作任務重同時獲得的勞動報酬相對較低，導致其抑郁情緒的產生。這提示管理人員應合理調整科室內部護理人員結構，做到各層次人才在其位謀其職，建立合理的薪酬分配制度。同時，重視低學歷護士的再教育和培訓，為其提供更多的繼續教育機會。

3.5 管理者應關注護士家庭生活及情感狀況，提供組織支持

本研究結果顯示，已婚女性抑郁水平高于未婚女性（P＜0.05），這與Yoon S L等[13]研究結果相反，其研究顯示，單身是抑郁癥癥狀的重要影響因素，未婚護士患抑郁癥的可能性是已婚護士的2.9倍，因為未婚女性缺乏家庭和婚姻帶來的情感及社會支持，較容易發生心理健康問題，肯定了婚姻帶來的個人情感支持和心理支持作用。而本研究結果顯示，已婚女性抑郁水平較高，可能的原因是：婚后一部分精力會投入家庭建設中，承擔雙方父母以及小孩的照護責任，生活壓力和經濟壓力相對于單身女性大，如不能積極應對，更容易產生抑郁情緒[14]。同時，未婚女性應對的事情較少，生活以及經濟壓力相對較小。