纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗對老年呼吸機相關性肺炎患者呼吸力學及炎性指標的影響

高婷婷

呼吸機相關性肺炎（Ventila tor-associated pneumonia，VAP）是指行機械通氣的患者上機48h后至撤機后48h內發生的肺炎，為有創機械通氣常見的并發癥之一[1]。VAP發病率、病死率較高，且可增加脫機難度，延長患者住院時間，加重患者經濟負擔，預后差。有研究表明，若行機械通氣患者發生VAP，其病死率可升高3～5倍[2]。予以有創機械通氣后下呼吸道可與外界直接相通，老年患者由于常伴發心腦血管等基礎疾病、免疫功能低下、器官功能退化等，增加其感染風險，更易誘發VAP[3]。目前，VAP患者氣管分泌物無法有效清除及阻塞是加重病情并影響療效的主要原因，臨床治療主要以抗生素為主，但效果欠佳[4，5]。纖維支氣管鏡技術可有效清除氣道炎性分泌物，減少反復感染的風險，為VAP的治療帶來新思路。纖維支氣管鏡可使醫師進一步了解患者氣道情況，有效獲取氣道分泌物并進行病原學培養，根據培養及藥敏結果選擇最佳抗菌藥物，盡量避免臨床抗菌藥物的不適當應用[6]?？扇苄运柘导毎|發受體-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）、高遷移率族蛋白B1（High mobility group box protein-1，HMGB1）均為炎癥標志物，細菌感染時其血清水平升高[7～10]。本研究探討纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗對老年VAP患者呼吸力學及炎性指標的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇我科2017年10月～2020年12月收治的確診為老年VAP患者118例作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各59例。對照組男35例，女24例；年齡60～76歲，平均（62.37±10.51）歲；其中肺癌38例，支氣管哮喘8例，肺水腫8例，其他5例；急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）為（23.07± 4.78）分。觀察組男34例，女25例；年齡61～77歲，平均（62.19±10.47）歲；其中肺癌37例，支氣管哮喘9例，肺水腫7例，其他6例；APACHEⅡ評分（22.98± 4.67）分。兩組患者年齡、APACHEⅡ評分、原發疾病等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準患者均符合中華醫學會重癥醫學分會發布的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷、治療指南（2013）》VAP診斷標準[11]：①使用呼吸機治療時間超過48h發生的肺部感染；②進行機械通氣后肺部胸片出現新的浸潤陰影或新的炎性表現；③出現肺部感染的體征（肺實變/雙肺聽診聞及濕性啰音）；滿足上述條件并同時具備以下任一條件者：①血常規提示白細胞計數＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；②體溫超過37.5℃，且呼吸道分泌大量膿性物質；③發病后支氣管分泌物培養出新的病原菌。

1.3 納入標準①患者均符合相關診斷標準[12]；②年齡≥60歲；③經口氣管插管接呼吸機進行機械通氣，通氣時長＞48h；④患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①機械通氣治療前即存在肺部感染者；②存在藥物依賴史、半臥位禁忌，免疫力低下或免疫缺陷者；③大量使用激素者；④二次插管者；⑤對本研究涉及藥物過敏者；⑥合并其他部位感染者；⑦合并其他部位腫瘤、血液系統疾病者。

1.5 治療方法患者確診后，均采集氣道分泌物標本（使用/更換抗生素前）行病原學檢查，依據藥敏試驗結果選擇最佳抗菌藥物抗感染治療，并予以常規灌洗和床旁吸痰處理，均行鎮靜、鎮痛治療。觀察組在對照組基礎上輔以纖維支氣管鏡行吸痰、肺泡灌洗等治療。具體步驟：操作前患者均暫停腸內營養4～6h，調整呼吸機參數FiO2為100%，支氣管鏡接負壓吸引（壓力為3.3～13.3kPa）?；颊弑３盅雠P位，予以2%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12021000）5ml局部麻醉，置入FB-15BS纖維支氣管鏡（PENTAX公司），進行實時影像檢查并吸取支氣管分泌物，至有效治療深度（結合患者影像學情況，確定病灶位置），注入10ml 37℃生理鹽水反復灌洗后吸出，最后予以20ml敏感性抗菌藥物留滯，1次/4d，并根據患者病情需要隨時行纖維支氣管鏡吸痰治療 。

1.6 臨床療效評價臨床療效評價參考中華醫學會《抗菌藥物臨床應用指導原則》[13]。治愈：治療后患者臨床癥狀全面緩解，肺部聽診無啰音，胸部X線提示肺部浸潤影全部消失，且病灶病原學培養無致病菌；顯效：患者臨床癥狀顯著好轉，肺部聽診啰音范圍明顯減小，胸部X線提示肺部浸潤影消失大半，病灶病原學定量培養致病菌含量顯著減少；有效：患者臨床癥狀部分緩解，肺部聽診啰音范圍一定程度減小，胸部X線提示肺部浸潤影有所減小，病灶病原學定量培養致病菌含量略有減少；無效：臨床癥狀、體征、胸部X線檢查結果及病灶病原學定量培養致病菌含量無變化甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.7 觀察指標

1.7.1 治療時間及住院費用 記錄兩組患者機械通氣時間、肺部感染控制時間、ICU停留時間和住院費用。

1.7.2 呼吸力學指標 包括治療前后兩組患者呼吸做功（Work of breathing，WOB）、動態順應性（Dynamic compliance，Cdyn）、氣道峰壓（Peak airway pressure，PIP）和氣道阻力（Determination of airway resistance，Raw）。

1.7.3 臨床肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS） 包括12h體溫、白細胞計數、氣管分泌物氧合情況、X線胸片肺部浸潤影進展情況及氣管吸取物培養，滿分12分。CPIS評分越高，病情越嚴重。

1.7.4 炎性指標 治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5ml放置促凝管中，3 000r/min低溫離心10min，留取上清液，凍存于冰箱（-80℃）。應用ELISA法檢測兩組患者血清PCT、sTREM-1、HMGB1含量，試劑盒購自英國Abcam公司，貨號分別為ab161164、ab185987、ab18256，嚴格按照說明書操作。

1.8 統計學方法采用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療時間及住院費用比較與對照組比較，觀察組機械通氣時間、肺部感染控制時間、ICU停留時間均顯著縮短，住院費用明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療時間及住院費用比較(±s)

表2 兩組患者治療時間及住院費用比較(±s)

組別機械通氣時間（d）肺部感染控制時間（d）ICU停留時間（d）住院費用（元）對照組7.56±1.558.37±1.729.64±2.0764586.79±13883.53觀察組6.12±1.347.36±1.758.36±1.8357958.42±11568.72 t-5.39-3.16-3.56-2.82 P 0.000.000.000.01

2.3 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較與治療前相比，兩組患者治療后WOB、PIP 和Raw均降低，Cdyn均升高，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者呼吸力學指標改善程度較對照組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較(±s)

注：t*、P*為與對照組治療后比較；Raw單位為cmH2O·（L ·S）-1

組別WOB（J/L）Cdyn（cmH2O）PIP（cmH2O）Raw對照組治療前1.21±0.2521.02±4.2331.94±6.2116.09±3.21治療后0.68±0.1427.48±5.5317.66±3.5711.39±2.34 t-14.217.13-15.31-9.09 P 0.000.000.000.00觀察組治療前1.19±0.2420.97±4.2132.07±6.4316.24±3.42治療后0.27±0.0536.78±7.3411.28±2.357.02±2.21 t-28.8314.35-23.33-17.39 P 0.000.000.000.00 t*-21.187.77-11.47-10.43 P*0.000.000.000.00

2.4 兩組患者治療前后CPIS評分比較與治療前相比，兩組患者治療后CPIS評分均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者治療后CPIS評分降低較對照組更為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后CPIS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后CPIS評分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對照組8.14±1.625.47±1.0910.500.00觀察組8.26±1.652.83±0.5723.890.00 t 0.39-16.49 P 0.690.00

2.5 兩組患者治療前后炎性指標比較與治療前相比，兩組患者治療后血清PCT、sTREM-1、HMGB1水平均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組炎性指標下降較對照組更為顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后炎性相關指標比較(±s)

表5 兩組患者治療前后炎性相關指標比較(±s)

注：t*、P*為與對照組治療后比較

組別PCT（μg/L）sTREM-1（ng/L）HMGB1（μg/L）對照組治療前4.97±0.9246.04±9.31281.67±59.22治療后3.04±0.6223.68±4.76142.69±29.84 t-13.36-16.43-16.09 P 0.000.000.00觀察組治療前5.10±1.2145.89±9.23279.83±64.38治療后1.28±0.2614.68±2.95108.76±21.69 t-23.71-23.74-19.34 P 0.000.000.00 t*-20.11-12.34-7.06 P*0.000.000.00

3 討論

VAP是臨床常見的醫院獲得性肺炎之一，與機械通氣密切相關，可致患者住院時間延長，經濟負擔加重、死亡率升高等不良后果[14]。老年患者行機械輔助通氣時，由于基礎疾病較多，免疫力差，氣道防御功能下降，更容易發生呼吸道感染，誘發VAP[15]。因此，尋找適合老年VAP的治療方法成為亟待解決的問題。VAP治療的關鍵在于能否有效清除氣道分泌物，獲取病原學信息及藥敏結果，并指導抗菌藥物的應用[16]。纖維支氣管鏡具有病灶局部用藥、直接呈現病灶情況，藥液反復灌洗可清除氣道分泌物等優點。有研究認為纖維支氣管鏡用于重癥肺炎患者，可準確、有效地清除氣道內附著的黏痰及痰痂，保障氣道通暢，減少病原菌數量，提高患者肺功能[9]。張海霞等[5]研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術治療肺癌合并VAP患者，可改善患者呼吸功能，降低IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性指標水平。目前，VAP治療主要以灌洗、吸痰聯合抗菌藥物方案為主，但效果不理想，主要原因為氣道分泌物阻塞、無法有效清除[17]。本研究采用纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗對老年VAP患者進行治療，并以常規灌洗和床旁吸痰處理作為對照。結果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組；與對照組相比，觀察組患者機械通氣時間、肺部感染控制時間、ICU停留時間明顯縮短，住院費用也因呼吸機消耗、抗生素費用及重癥護理費用減少而減少。此外，兩組患者治療后WOB、PIP和Raw降低，Cdyn升高，CPIS評分下降，且觀察組患者呼吸功能改善情況及病情緩解情況較對照組更為顯著。表明纖維支氣管鏡用于老年VAP患者較單純常規灌洗和床旁吸痰臨床效果更理想。原因可能為：醫師對患者行纖維支氣管鏡吸痰治療時，可更有效直觀地觀察及清理患者氣道，避免感染源反復感染、刺激呼吸道，更易獲取合格的氣道分泌物標本進行病原學培養，并依據藥敏結果指導抗菌藥物的應用，減少抗生素的不合理使用。

PCT為常規炎癥反應標志物，是降鈣素的前體物質，與肺部感染密切相關，PCT升高表明機體有細菌感染，其診斷VAP敏感性高達100%，特異性可達75%[14]。血清PCT≥0.5μg/L或血清水平高于治療前，可作為VAP是否更換抗菌藥物的指標[11]。機體感染細菌后，髓系細胞觸發受體-1（TREM-1）升高，激活金屬蛋白酶，進而使TREM-1的外功能區裂解、脫離即成為sTREM-1。sTREM-1表達于巨噬細胞及中性粒細胞膜上，受炎癥刺激激活后促進炎癥介質活化、釋放，進而發揮促炎作用。有研究表明sTREM-1的表達水平是肺部感染的獨立預測因素[18]。王新平[8]研究表明sTREM-1在重癥肺炎患者血清中升高，可作為病情及預后評估指標。HMGB-1為高度保守的核蛋白，是重要的晚期炎癥表達因子之一，機體感染時，HMGB-1與其受體結合，誘發炎癥反應[19]。陳海玉等[9]研究表明重癥肺炎患者血清中HMGB-1水平升高。本研究結果顯示，與治療前相比，兩組患者治療后血清中PCT、sTREM-1、HMGB-1水平均明顯降低，且觀察組患者降低更為顯著，表明纖維支氣管鏡可以更有效地控制老年VAP患者的肺部感染，減少病原菌數量及病原菌反復感染肺部的機會，增加局灶用藥濃度，因而使VAP患者血清炎性指標明顯改善。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗用于老年VAP的臨床療效較好，可有效縮短病程，緩解患者經濟壓力，更好地控制機體感染及炎癥反應，改善患者呼吸功能及預后，值得臨床推廣。