大腸腺瘤性息肉內鏡治療后復發危險因素調查研究

安 鈺，于曉兵，李宏亮，王 海，高瑞萍，李 楊

大腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈逐年上升趨勢。大腸息肉尤其是大腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變[1]。早期發現并切除大腸息肉是防治大腸癌的關鍵。本研究旨在大腸腺瘤性息肉發生及復發的可能高危因素進行調查研究，以期早期確定可能的高危人群，進行密切的隨訪觀察、健康宣教，降低大腸腺瘤性息肉的發生及復發率，減少大腸癌的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月-2018年1月期間于我院行大腸腺瘤性息肉內鏡下治療(包括鉗除及切除)，符合納入及排除標準的患者510例。

1.1.1 納入標準：①腸鏡檢查時腸道準備充分、清潔；②均有明確的病理診斷為腺瘤性息肉，并且全部在腸鏡下完整切除；③患者每次腸鏡檢查為全結腸檢查；④每次結腸鏡檢查資料完整、準確，詳細記錄患者一般情況及所發現腺瘤的數目、部位、大小及病理診斷等信息；⑤征得患者同意并簽署相關知情同意書。

1.1.2 排除標準：①嚴重心肺疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③有炎癥性腸病、家族腺瘤性息肉病、腸道梗阻者。

1.2 方法：在診斷過程中，分析患者的人口統計學特征、習慣、使用藥物、合并癥及癥狀，同時記錄結腸鏡(奧林巴斯290腸鏡)檢查結果和息肉的組織學特征，記錄息肉的總數，大小以及每個息肉的位置。腺瘤的分類：管狀，微管，絨毛和鋸齒狀腺瘤；>10 mm的息肉，3個或更多個腺瘤性息肉和明顯的絨毛成分被定義為晚期息肉。通過標準圈套器切除術去除>5 mm的息肉，通過活檢鉗去除<5 mm的息肉。以首次結腸鏡檢查發現腺瘤并進行切除后為基線，復查后發現息肉為復發。

1.3 統計學方法：使用SPSS 22.0統計軟件，通過描述性統計方法(平均值、中位數、百分比、標準差以及最小值和最大值)分析息肉的組織學發現和患者的臨床特征。在2組患者連續變量之間的比較中，使用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。 使用Fisher’s精確檢驗或χ2檢驗來分析類別變量，用χ2檢驗分析危險因素，用Logistic回歸計算風險率。所有顯著性檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者一般資料分析：本研究共納入510例患者，其中男性354例(69.4%)，年齡30～96歲，中位年齡為64歲，有63.5%的患者年齡超過60歲。結腸鏡檢查共發現869個息肉(中位數1個，1～9個)。大多數息肉<10 mm(54.5%)，平均大小為(11.4±1.30 )mm(1～80 mm)。在結腸鏡檢查發現的息肉中，左側占68.1%(直腸、乙狀結腸和降結腸)，右側占31.9%(盲腸、升結腸和橫結腸)。胃腸道(GIS)出血是進行結腸鏡檢查的最常見指征(32%)。在所有息肉中觀察到腺瘤和管狀的分別為293例(33.7%)和154例(17.7%)，見表1。

表1 入組患者的一般資料

項目n%息肉位置 盲腸313.6 升結腸819.4 結腸右曲374.3 橫結腸12614.6 脾曲172.0 降結腸11513.3 乙狀結腸11513.3 直腸27431.6息肉數量(個) 131762.2 210821.2 3397.6 ≥4458.8息肉大小(mm) <1033064.7 ≥1018035.3曾用藥 ACE類藥7414.5 ARB類藥469.0 ASA類藥509.8 他汀類藥物316.0 口服抗糖藥物326.2癥狀 便血14628.6 腹痛13519.2 便秘7214.1 體重降低5911.6 腹瀉469.0 黑糞癥173.0合并癥 糖尿病9318.2 高血壓15330.0 高脂血癥10320.2 肢端肥大癥61.2吸煙13426.3飲酒5210.2

2.2 復發危險因素分析：190例(37.1%)接受結腸鏡檢查中有127例息肉復發(66.8%)(息肉總數196個，息肉中位數1個，1～8個)。 初次結腸鏡檢查的中位時間為11個月。 根據息肉特征，190例患者中有126例屬于高危組。 第1年、第2年和第3年息肉的復發情況，分別為76例(40%)、104例(55%)和114例(58.7%)。 在為復發定義的參數中，基礎結腸鏡檢查中的息肉數目(1～2個，≥3個；1～3個，≥4個)、糖尿病(DM)、高血壓(HT)、高脂血癥(HL)、性別、結腸惡性病家族史、吸煙、飲酒、體型(<10 mm，≥10 mm)和晚期組織學類型無相關性。 腺瘤性息肉復發與左側息肉之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2-表3。

表2 結腸鏡檢查與結直腸腺瘤性息肉復發患者的特點[n(%)]

表3 大腸息肉復發的危險因素

在結腸鏡檢查中，有130例被診斷為結直腸癌(CRC)者，息肉數量(1個，≥2個)與息肉大小(≥10 mm)、貧血、高沉積率(> 25 mm/h)，癌胚抗原(CEA)(> 4 ng/mL)和CRC之間存在顯著相關性。 在第一次監測結腸鏡檢查中， 12例患者發現了CRC，其中5例為晚期組織學類型的CRC。 CRC的發展與晚期組織學類型[(OR=5(1.3～18.0，P<0.05)]、ESR高的貧血、息肉大小(<10 mm，≥10 mm)及息肉數目(<3個，≥3個)和結直腸癌之間存在顯著相關性，見表4。

表4 CRC的危險因素分析

3 討論

CRC是全球第三大最常見的癌癥類型[2]。在我國，CRC是男性中第四大最常見的癌癥類型，在女性為第三大最常見的癌癥類型。多達95%的CRC是從腺瘤性息肉發展而來[3]。結腸鏡檢查可早期預防CRC[4]。根據結腸鏡檢查發現，結直腸腺瘤的患病率為15%～30%[5-6]。隨著引入高質量的基底結腸鏡檢查，可以對所有結腸黏膜進行徹底、細致的檢查，并徹底清除所有贅生性病變，這一比例已提高到50%[7]。隨訪結腸鏡檢查中異時性息肉的發生率根據隨訪頻率和患者特征(12%～60%)而變化[8]?；捉Y腸鏡檢查中息肉的數量、大小和病理特征被定義為息肉復發的危險因素[9]。

息肉復發的風險因素包括晚期組織學類型(絨毛狀)，結腸癌家族史，存在2個以上息肉和>10 mm的息肉[9]。本研究結果顯示，對190例(37%)患者進行結腸鏡檢查，其中127例(66.8%)患者復發，與Erlangen等研究結果不一致的是我們發現83.4%的病例只有1～2個息肉。另外，監測結腸鏡檢查的數量少于文獻中發現的數量，這可能是由于患者沒有參加隨訪檢查的事實所致。本研究中息肉的定位與文獻相似。然而，觀察到左結腸息肉(68.9%)和直腸息肉(31.6%)更為常見，右結腸息肉的發生率(31.9%)也低于文獻報道。左側結腸息肉與息肉復發之間有相關性，大腸息肉漏診率為20%。

在無癥狀人群中，結直腸腺瘤的患病率隨年齡增長而增加，尤其是在50歲以上的患者中。在尸檢中發現，在70歲時大腸腺瘤的患病率為50%；男性的CRC和腺瘤的發生頻率是女性的2至3倍[10-11]。MOURIK等[12]報道息肉患者中63.7%是男性。本研究67.8%的息肉患者為男性，與該結果相似。CRC和腺瘤的病因涉及環境因素，特別是飲食因素(脂肪飲食)。脂肪飲食會增加膽汁的分泌量，而膽汁氧化的增加會導致腫瘤激活的增加[13]。本研究有20.2%的患者有HL，但是息肉復發與HL之間的相關性并不顯著。吸煙與CRC風險之間的關系已被廣泛認可[14-16]。從長期來看，吸煙與CRC的關系更為明顯。先前的研究中還發現，在DM患者中CRC更常見[17]，胰島素抵抗患者的惡性腫瘤復發率增加。由于本研究為回顧性，因此未對上述情況進行調查，無法準確計算出患者吸煙的時間，也不能確定這些患者是否患有糖尿病以及結腸鏡檢查結果是否符合上述情況。