胎兒單純肺動脈瓣狹窄的產前超聲特征與臨床轉歸

劉向嬌，蓋媛媛，黃翠青，劉艷芳，耿 娟

（廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣州 511400）

肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）是最常見的先天性心臟病之一，在活產嬰兒中發病率為6～8/10 000，占兒童先天性心臟病的8%～10%［1］。PS 可單獨發生，也可以是復雜心臟畸形的一部分，在胎兒期PS 作為復雜心臟畸形的一部分較易被檢出，而部分單純PS 胎兒易被漏診，這可能也是既往報道PS 胎兒發病率低于嬰兒發病率的原因之一。PS 對胎兒最大的危害是重癥者可能導致右心室發育不良或功能障礙而影響胎兒宮內生存。出生后根據狹窄程度不同，患兒的臨床表現差異較大，重癥者需在新生兒期及時進行手術挽救生命，輕癥者可隨訪觀察、擇期手術或無需手術。本研究回顧性分析本院產前診斷為單純PS胎兒，并選擇出生的患兒的臨床資料、超聲心動圖特征及預后情況，為PS 胎兒的產前咨詢及生后患兒管理提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014 年1 月至2019 年6 月在廣東省婦幼保健院產前超聲診斷為單純PS 胎兒并隨訪至出生后的患兒58 例，均在生后3 個月內行超聲心動圖檢查，納入研究進行回顧性分析。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iE33 和GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，產前心臟檢查應用C5-1 探頭，頻率l～5 MHz，新生兒心臟檢査采用S8-3 探頭，探頭頻率3～8 MHz。

1.2.1 胎兒超聲心動圖檢查方法 當可疑胎兒心臟異常時，依美國心臟協會和美國超聲心動圖學會發布的胎兒超聲心動圖檢查標準和規范性指南［2-4］，結合心臟的節段分析法進行掃查，觀察四腔心比例、房室瓣和半月瓣形態、啟閉及反流，同時觀察動脈導管血流方向，以及是否合并胎兒心包及胸腔積液，心律失常等，同時測量并記錄心房、心室、大動脈、動脈導管內徑及血流速度。PS 胎兒的診斷：肺動脈瓣增厚、回聲增強和開放受限，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示狹窄處五彩鑲嵌血流信號，脈沖多譜勒（PW）顯示狹窄處血流速度大于1.4 m/s［5-6］。產前檢出PS 胎兒，可根據心臟超聲特征評估其程度：肺動脈瓣回聲稍增強、稍增厚，同時伴流速增快時（>1.4 m/s），診斷為輕度肺動脈瓣狹窄；當肺動脈瓣回聲增強、增厚，開放受限，同時瓣口血流呈五彩鑲嵌樣，診斷為中度狹窄；在肺動脈瓣中度狹窄的基礎上同時伴有動脈導管（ductus arteriosus，DA）血流逆向灌注肺動脈，診斷為重度狹窄［7］。所有入選患兒的產前超聲診斷均由2名經驗豐富的具有產前診斷資格的高年資醫生確認，所有孕婦均簽署產前超聲檢查知情同意書。

1.2.2 生后超聲心動圖檢查方法 依美國心臟協會和美國超聲心動圖學會發布的兒童心臟超聲檢査指南［2-4］進行檢查：在四腔心、五腔心、大動脈短軸、胸骨上窩主動脈弓、劍突下右心室流出道等切面，觀察心內結構及心腔血管內徑大小、瓣膜形態、血流及流速并測定壓差，同時觀察三尖瓣反流及測量壓差、觀察心包積液等；估測PS嚴重程度：肺動脈瓣跨瓣壓差<40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）診斷為輕度，40～80 mmHg為中度，>80 mmHg為重度，>100 mmHg為極重度PS［8］。生后超聲心動圖檢查均由高年資心臟超聲醫師確認。

1.3 其他相關檢查及處理

產前對所有病例均建議行胎兒染色體檢查及弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒和其他病原體檢查；分娩方式根據產科指征決定，生后常規轉新生兒科或心臟中心監護并行超聲心動圖檢查，由心臟科醫生綜合評估制定新生兒臨床治療方案。

1.4 隨訪方法

至少隨訪至患兒生后1 年；將58 例患兒生后首次超聲心動圖診斷與產前胎兒超聲心動圖進行對比，分析單純PS 胎兒的心臟超聲特征與出生后患兒的臨床轉歸。

1.5 統計學分析

應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒及孕婦的臨床資料

本次納入研究的58 例胎兒，其中36 例為外院發現異常后轉診至本院行胎兒超聲心動圖檢查及產前診斷。孕婦年齡（30.0±4.7）歲，產前超聲首診孕周為（26.8±2.9）周，其中35 例在中孕期首診，33 例在晚孕期首診。

2.2 產前超聲檢查結果

胎兒PS 程度的判斷以在本院首診時產前超聲表現為主。本組產前診斷為輕度PS 有20 例，中度PS 有24 例，重度PS 有14 例。58 例不同程度的單純PS 胎兒的產前超聲心動圖表現如表1。選取1 例典型PS 胎兒超聲心動圖結果展示如圖1。

圖1 孕29周PS胎兒超聲心動圖圖像（A.胎兒肺動脈瓣回聲增厚、增強、開放受限（箭頭所示），瓣上擴張，CDFI顯示動脈導管、肺動脈主干內血流反向；B.脈沖多普勒顯示肺動脈瓣口流速>3.2 m/s；PA=主肺動脈；AO=主動脈；SVC=上腔靜脈；DA=動脈導管）

表1 58 例不同程度胎兒單純PS 的產前超聲心動圖表現

2.3 生后超聲心動圖檢查結果及臨床轉歸

58 例產前診斷為單純PS 胎兒，其中52 例（90%）出生后新生兒期超聲心動圖檢查證實有不同程度的PS，6 例超聲心動圖檢查未提示PS。胎兒輕、中、重度PS 與出生后分度診斷一致率分別為70%（14/20）、33%（8/24）、86%（12/14），差異均有統計學意義（χ2=11.63，P<0.05），可見胎兒輕度、重度PS 出生后分度與產前較一致，胎兒中度PS 出生后分度具有不確定性。本組患兒出生后隨訪情況：20 例出生后超聲心動圖評估為中、重度PS 的患兒經?？漆t生綜合評估及結合家屬意愿，行手術治療，19 例術后存活、預后好，1 例極重度PS 術后死亡；4 例出生后超聲心動圖評估為重度PS 的患兒，由于各種原因（經濟原因或出生時新生兒情況太差等）未手術，死亡；出生后1 年，患兒存活率為91%（53/58）。58 例PS 胎兒產前和出生后超聲心動圖評估與臨床轉歸見表2。選取1 例生后典型PS 患兒超色心動圖結果展示如圖2。

圖2 出生后1個月重度PS 新生兒超聲心動圖圖像（A.大動脈短軸切面上顯示肺動脈瓣增厚、開放明顯受限，瓣口五彩鑲嵌血流；B.連續多譜勒估測肺動脈瓣跨瓣壓差87 mmHg）

表2 58 例不同程度單純PS 產前和出生后超聲心動圖評估與臨床轉歸 ［n］

3 討論

PS 胎兒的典型超聲表現為肺動脈瓣增厚、回聲增強，開放受限，肺動脈主干狹窄后擴張，肺動脈瓣口可見五彩鑲嵌樣血流信號，頻譜多普勒檢測到肺動脈瓣口血流速度增快［10-11］。產前通常以胎兒肺動脈瓣流速大于1.4 m/s 作為診斷標準［5-6］，本研究中54 例胎兒符合上述標準，4 例肺動脈瓣流速<1.4 m/s，其中2 例產前超聲僅表現為肺動脈瓣回聲稍增強，疑診為輕度PS，首診孕周均為23+周，出生后證實為輕度PS，另2 例產前診斷為重度PS，肺動脈瓣開放明顯受限，生后證實為極重度PS 和重度PS，可見胎兒期肺動脈瓣流速小于1.4 m/s 亦不能完全排除PS，還需結合診斷孕周及肺動脈瓣開放情況，當診斷孕周較小或肺動脈開放極度受限時，產前流速可偏低。根據PS 的血流動力學異常的影響，還可能會出現以下的伴發征象，如四腔心不對稱（表現為右心房增大、右心室增大、右心室壁增厚，重度或極重度狹窄可致右心室腔縮小、右心室發育不良［5］）、三尖瓣反流、肺動脈瓣反流，DA 逆向灌注肺動脈等。PS 胎兒因其妊娠階段及狹窄程度不同，其血流動力學異常所致的產前超聲表現也有所不同。在胎兒中孕期，由于循環血流相對不多，而胎兒右心循環血液大部分通過房水平的卵圓孔及大動脈水平的動脈導管流向左心，從而維持了胎兒右心房、右心室及肺動脈間血流動力學上的平衡，此時PS 表現以典型征象為主，輕度PS甚至典型征象都不明顯，一般也較少出現四腔心不對稱、右心室壁肥厚或中、重度的三尖瓣反流等間接征象，這也是中孕期產前超聲檢查若僅關注胎兒四腔心切面易漏診PS的原因。

隨著孕周的增加，胎兒循環血流量也相應增加，流速相應增快，有可能導致PS 相對加重，胎兒右心阻力進一步加重導致右心室發生代償性肥厚、右心增大、三尖瓣反流等，大量三尖瓣反流又加重了右心容量負荷，導致右心房增大，超聲表現為四腔心不對稱，本研究胎兒中度和重度PS 有16 例出現四腔心不對稱（表現為右心房增大伴或不伴右心室改變）、11 例出現右心室肥厚，支持了這種血流動力學異常演變的規律。DA 逆向灌注肺動脈是胎兒重度PS 的特征性表現［5，12-14］，有學者建議用該指標來區分PS 胎兒的嚴重程度并且作為生后是否新生兒期手術干預的指標之一［14-15］，本研究有14 例胎兒出現該征象，生后超聲心動圖證實有12 例（86%）為重度PS，10 例在新生兒期手術，2 例放棄治療。

出生后PS 患兒的超聲心動圖診斷除了聲像特征外還需依據定量指標，如肺動脈瓣流速及跨瓣壓差，并根據壓差對PS 分度，生后PS 程度是臨床干預的依據之一。由于胎兒肺動脈血流速度及跨瓣壓差隨孕周而增大，以及胎兒期與出生后患兒的心臟血流動力學的差異，導致胎兒肺動脈瓣口壓差不能準確反映其出生后的壓差，因此，目前產前仍缺乏確切判斷PS胎兒程度的定量依據［16］。本研究中，根據胎兒產前超聲特征評估胎兒肺動脈瓣狹窄程度，胎兒輕度PS 和重度PS 與出生后患兒PS 分度一致性較好；胎兒中度PS 出生后患兒PS 分度具有不確定性，可能與胎兒PS 程度的評估多用定性標準，而且不同程度的PS 胎兒在不同的孕周的表現也不完全相同有關。本研究的隨訪情況提示，部分胎兒輕度PS 生后評估可正常，輕度或部分中度PS生后不需手術干預或擇期手術，部分中度及重度PS 生后需新生兒期手術干預，出生后1 年內35%（20/58）經過心臟?？圃u估需手術干預，術后存活率95%（19/20），患兒總的存活率達91%（53/58）。

本研究雖為目前關于單純PS 產前診斷與預后的國內較大樣本的研究，但仍存在以下不足：（1）產前診斷為單純PS 的胎兒，目前國內的現狀是部分家屬出于擔心患兒生后的治療費用、治療效果和生活質量而選擇引產，本研究未納入引產病例，這可能會導致結果有一定偏倚；（2）本研究為回顧性研究，也存在一定的局限性，如缺少對PS 宮內進展的連續監測，生后隨訪時間也有差異，這些都可能導致PS 程度的監測不連續，無法觀察到其發展規律，今后可增加前瞻性研究總結PS 的演變規律、提高結果的精確性。

綜上所述，PS 胎兒的超聲特征為肺動脈瓣增厚、回聲增強、開放受限以及肺動脈瓣口五彩鑲嵌樣血流信號，肺動脈瓣流速增快是PS 胎兒的主要診斷依據，但不能反映胎兒期PS 的嚴重程度；DA血流逆灌注是胎兒重度PS 的特征性聲像。單純PS 胎兒的整體預后較好，隨著先天性心臟病診療技術的發展，即使是重度PS，其手術干預成功率也非常高，因此，產前對PS 胎兒的評估有利于指導孕婦至有心臟手術條件的醫院分娩。