個體化預測下肢動脈硬化閉塞癥患者介入治療后復發風險的列線圖模型構建

韓雯雯，陳 婷，曹靈轉，黃碧清，劉星怡

（1.暨南大學附屬第一醫院介入整形科，廣州 510630；2.貴陽市第二人民醫院腎病風濕科，貴州貴陽 550000）

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity athero?sclerotic occlusive disease，LEAOD）是由于下肢動脈粥樣硬化導致的退行性病變，導致下肢動脈狹窄，進而表現為肢端麻木、皮溫降低、靜息痛，甚至發生下肢局部潰瘍壞死等。近年來，隨著生活方式的改變與我國人口老齡化的增加，LEAOD 患病率逐年增加，有關數據統計，國外75 歲以上人群中LEAOD 發病率約20%，而我國老年人群患病率約為10%，患者具有較高的截肢率和致死率，LEAOD導致的截肢患者約占所有截肢患者的40%～60%，給家庭和社會增加較重的經濟負擔［1-3］。LEAOD臨床上多采用內科藥物治療結合手術治療的方式，保守治療的方式對于嚴重的LEAOD 患者療效較差，很難解除患者管腔狹窄癥狀，而外科手術存在創傷較大、恢復很慢的問題，因此，目前臨床多采用下肢血管介入的治療方式［4］。下肢血管介入由于具有較高的治療效果和成功率，現已成為血管外科、心內科常規的治療手段［5］。然而，目前術前評估的不足以及介入治療方式選擇的局限性也給患者的預后帶來了嚴重影響。LEAOD 介入治療后再狹窄是困擾臨床醫師的重要難題，研究者主要認為其與介入治療導致的血管內膜損傷增生有關［6］，但具體的機制尚無明確定論。因此，找出影響LEAOD 患者介入治療后復發的危險因素，并在早期采取積極的干預措施對改善患者預后、降低術后復發率具有重要意義。有關研究表明，原發性高血壓（高血壓）、脂質代謝異常、糖尿病是LEAOD 的易患因素，但是對介入治療再復發的影響仍不確定［7］。為此，本研究選取487例LEAOD患者為研究對象，通過調取患者的所有臨床資料，并進行二元回歸分析，找出影響LEAOD 患者介入治療后復發的危險因素并建立列線圖模型，并探討該模型的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析暨南大學附屬第一醫院介入血管科2018 年1 月至2020 年6 月收治的487 例LEAOD患者的臨床資料，根據介入治療后是否復發分為發生組（n=177）與未發生組（n=310）。診斷標準：符合2008 年中華醫學會外科學分會血管外科組LEAOD 診療指南［8］患者，即具有相應的臨床癥狀，同時具有相應的影像學特征。納入標準：（1）檢查顯示股淺動脈狹窄>50%的患者；（2）臨床資料完整的患者；（3）患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）合并重要臟器如心、肝、腎等組織損傷或各類腫瘤的患者；（2）合并大動脈炎活動期患者；（3）對造影劑過敏的患者；（4）合并精神、神經系統疾病的患者；（5）依從性較差，不配合治療的患者。

1.2 觀察指標

調取所有患者的一般資料，并做Logistic 回歸分析?；颊咭话闩R床資料主要包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、吸煙史、高膽固醇血癥、缺血性腦卒中、慢性腎功能不全、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度升高、病變部位分型、手術方式、抗血小板藥物使用［9］等。

1.3 統計學分析

本研究中所有數據均采用SPSS 20.0 進行統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗進行單因素分析。計數資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗進行統計分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。篩選的獨立危險因素進行二元Logistic回歸分析，將篩選出的獨立危險因素利用R 軟件（R3.6.1）聯合rms 程序包建立相應的列線圖風險預測模型；利用caret 程序包進行Bootstrap 內部驗證，并計算評價模型的一致性指數（C-index），采用ROCR 及rms 程序包制作受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。

2 結果

2.1 兩組患者單因素分析結果

單因素分析結果顯示，兩組患者性別、慢性腎功能不全、CRP 濃度升高、手術方式等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者年齡、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙史、高膽固醇血癥、缺血性腦卒中、FIB、病變部位分型、抗血小板藥物使用等指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組患者單因素分析結果 ［n（%）］

2.2 多因素Logistic 二元回歸分析結果

根據術后復發組與未復發組患者臨床資料單因素分析結果，對兩組患者年齡、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙史、高膽固醇血癥、缺血性腦卒中、FIB、病變部位分型、抗血小板藥物使用等作Logistic 回歸分析，結果表明，BMI、高膽固醇血癥、缺血性腦卒中、FIB、病變部位分型等指標P值大于0.05，予以剔除；篩選出年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史和抗血小板藥物使用是LEAOD 患者血管介入治療后復發的獨立危險因素（P<0.05），與LEAOD 患者血管介入治療后復發高度相關，詳見表2。

表2 多因素二元Logistic 回歸分析結果

2.3 預測LEAOD 患者血管介入治療后復發的列線圖風險模型的建立

本研究基于年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史和抗血小板藥物使用等5 項LEAOD 患者血管介入治療后復發的獨立危險因素，建立預測LEAOD 患者血管介入治療后復發的列線圖風險預測模型，具體如圖1 所示。并通過將建模集原始數據重復抽樣1 000 次后（Bootstrap 法）對模型進行內部驗證，外部驗證通過驗證集驗證。結果顯示，建模集和驗證集的C-index 指數分別為0.819（95%CI：0.712～0.938）和0.816（95%CI：0.746～0.928）；兩組的校正曲線均與標準曲線擬合較好，如圖2 所示；兩組ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.825 和0.822，如圖3 所示，證明本次模型具有良好的預測精準度。

圖1 預測LEAOD 患者血管介入治療后復發的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型LEAOD 患者血管介入治療后復發的風險驗證（左圖為建模集，右圖為驗證集）

圖3 列線圖模型預測LEAOD 患者血管介入治療后復發的ROC 圖（左圖為建模集，右圖為驗證集）

3 討論

隨著介入器材的不斷改進以及介入技術的快速發展，LEAOD 患者的致死率與致殘率顯著降低，現已有逐漸超越了血管旁路移植術的趨勢。LEAOD 患者介入治療具有創傷微小、成功率高、恢復快等優點，但術后再狹窄是該項技術面臨的重要問題［10］。一項對51 例主髂動脈抗血小板藥物使用的患者進行血管介入治療的研究中發現，術后血管通暢率高達96.6%，然而術后隨訪5 年發現，血管的一期通暢率僅有70%［11］。另一項對腘動脈病變患者行血管介入治療的研究發現，術后通暢率為91.1%，并發癥發生率為12.0%，術后隨訪3 年的一期通暢率僅為52%，充分表明術后復發是該項技術面臨的重要問題［12］。本研究中，納入研究的487 例患者中，血管介入治療后隨訪3 年的復發率為36.14%（176/487），與文獻報道較為一致。為此，找出影響LEAOD 患者術后復發的危險因素，并在早期給予干預措施在患者的預后中具有重要意義。

有關研究表明，影響LEAOD 患者介入治療效果的因素很多，年齡、高血壓、糖尿病、CRP 等均與介入治療后治療效果密切相關［13-14］，但目前對于術后復發的影響因素研究較少。本研究基于以往文獻研究，通過調取2018 年1 月至2020 年6 月收治的487 例LEAOD 患者的一般及臨床信息資料，篩選出影響LEAOD 患者術后復發的獨立危險因素。結果顯示，年齡（OR=4.870，95%CI：2.273～10.436）、糖尿?。∣R=2.417，95%CI：1.179～4.954）、高血壓（OR=2.688，95%CI：1.364～5.297）、吸煙史（OR=2.894，95%CI：1.421～5.894）和抗血小板藥物使用（OR=3.229，95%CI：1.683～6.197）是LEAOD 患者血管介入治療后復發的獨立危險因素（P<0.05），與LEAOD 患者血管介入治療后復發高度相關。因此，早期應積極控制患者的血糖、血壓，勸其盡早戒煙，改善抗血小板藥物使用等對控制LEAOD患者血管介入治療后復發率具有重要意義。

本研究術后隨訪結果發現，LEAOD 患者年齡越大，術后復發的風險越大。LEAOD 屬于臨床常見的退行性病變，隨著高齡患者器官功能的減退，多數常并發各類心腦血管疾病，年齡越高，病情越復雜和嚴重，因此其術后較低齡人群復發的風險越大。具有較長病史的糖尿病患者，由于血管內皮細胞各種功能紊亂、血液生化、激素及血小板水平異常，進而發生微血管病變，加劇患者動脈粥樣硬化，久而久之，下肢出現動脈管腔再次狹窄或閉塞［15］。劉一強等［16］對LEAOD 患者血管介入治療后復發的危險因素研究發現，糖尿病是影響術后復發的高危因素。本研究中術后患者同樣存在血糖控制不穩定情況，提示術后血管通暢率的控制，不僅需要注重臨床技巧，同時需要加強患者術前、術后健康教育，穩定患者的血糖以改善其預后。高血壓和吸煙史作為LEAOD 患者血管介入治療后復發的危險因素，主要與其可促進患者動脈硬化發生、發展有關，而有關研究表明，降壓藥可降低動脈粥樣硬化的發生［17］；煙草中含有的重要成分尼古丁是誘發動脈粥樣硬化發生的重要物質。李楊等［18］研究發現，具有吸煙史的LEAOD 患者血管介入治療后血管重建，甚至截肢的發生率顯著升高。介入治療后應用抗血小板藥物是目前最常見的治療方法，阿司匹林可明顯改善患者血管的暢通率，對術后復發有著明顯的預防效果。有研究顯示，氯吡格雷相比于阿司匹林，能更加有效地抑制血小板的聚集，聯合運用可明顯改善介入治療后患者復發的風險［19］?，F實中由于多種原因，患者常擅自停用抗血小板藥物，本研究發現這一因素將大大增加患者介入治療后復發的風險。

列線圖又稱Nomogram 圖，是一種建立在多因素回歸分析基礎上評價模型中各變量之間關系的模型［20］。醫務人員可根據本研究建立的列線圖風險預測模型每項風險因素的評分，個體化預測LEAOD 患者血管介入治療后復發的風險，盡可能預防血管介入治療后再狹窄的發生。

綜上所述，對LEAOD 患者進行血管介入治療應及早考慮年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史和抗血小板藥物停用等因素，采用列線圖個體化預測LEAOD 患者血管介入治療復發的概率，具有較高的臨床價值，值得臨床進一步推廣。