教育程度與缺血性心力衰竭患者預后的關系△

徐 蘭，夏 爽，何旭瑜，吳澤佳，陳文中，丘偉達，肖小菊，蔡安平，黎勵文

［1.華南理工大學醫學院，廣州 510110；2.廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣州 510100；3.廣東省心血管病研究所廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣州 510100］

中國心血管病患病率處于上升階段，現患人數3.3 億，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）1 100萬，心力衰竭890萬［1］。我國人群中CHD 是HF 的主要病因之一（占比49.6%），CHD 終末期可發展為缺血性心力衰竭（ischemic heart failure，IHF）危及患者的生命［2］。一項針對北京市18 個區縣4 627 名居民進行的問卷調查顯示，75%的居民至少知曉任何一種心臟病發作癥狀，但超過70%居民不知道急性心肌梗死的關鍵治療手段（包括溶栓和急診介入治療）；小于50歲的人對心臟病發作的癥狀認知最差，僅有31.7%的居民表示自己在心臟病發作時選擇急救車去醫院就診。這種自我認知帶來的疾病預后差異影響重大，不容忽視［1］。既往國外多項研究提示教育程度等社會經濟學因素可增加心血管疾?。╟ardiovascu?lar disease，CVD）患病率和病死率［3-9］，但這些數據并不能代表中國人口數據；國內目前有研究聚焦于教育與心肌梗死發病率及預后的相關性［10］，且研究證實提高教育可進一步改善患者預后——降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發生率和病死率［11］，然而我國在IHF方面的教育數據稍顯不足。我國IHF人群數目不容小覷［1］，本研究前瞻性納入2016年至2019年期間廣東省人民醫院的IHF 住院患者，收集相關臨床資料并進行中位時間2.5 年的隨訪，記錄患者生存概況并進行人口統計學和心血管危險因素調整，探討教育程度與IHF病死率之間的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

這是一項前瞻性、單中心的研究，本研究經廣東省人民醫院臨床研究倫理委員會批準（倫理號：A2017128H），患者入組前已取得知情同意。本研究于2016 年開始前瞻性連續入組3 年內于廣東省人民醫院心內科住院并通過實驗室檢查和影像學檢查診斷為IHF 的患者，納入標準如下：（1）≥18 歲；（2）經冠狀動脈造影證實、既往心肌梗死或行血運重建的缺血性心臟病患者；（3）住院期間超聲心動圖結果顯示左心室射血分數（left ventricular ejec?tion fraction，LVEF）≤45%；（4）癥狀性心力衰竭或無癥狀性心力衰竭。排除標準：（1）非缺血性原因（如特發性擴張型心肌?。┧碌腖VEF≤45% 心力衰竭患者；（2）LVEF＞45%的IHF 患者。當前的分析排除了出院后沒有任何隨訪數據或基線時沒有教育數據的患者。

1.2 患者臨床資料與分組

本研究納入的患者臨床資料來自于廣東省人民醫院病歷系統，主要數據內容包括年齡，性別，教育程度（自我報告），既往史（吸煙史、既往心肌梗死和支架植入），入院時血壓心率，血脂指標（三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a），LVEF，電解質（血鉀），血紅蛋白（HB），并發癥［糖尿病、原發性高血壓（高血壓）和血脂異常］，住院和出院用藥（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調脂藥物、β 受體阻斷藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II 受體拮抗劑、沙庫巴曲纈沙坦、螺內酯、利尿藥）?；颊叩膶嶒炇覚z查數據由入院后第二天抽取空腹靜脈血測定所得。本研究將受教育程度分為以下3 組：高中及以上組、初中組和小學及以下組，從而分析不同教育水平與IHF 患者預后的相關性。

1.3 隨訪和終點事件

患者出院后由研究人員通過電話訪談進行隨訪。由于無法確定確切的死亡原因，目前的分析無法區分心源性或非心源性死亡，故本研究將臨床終點定義為全因病死率?；颊呱鏁r間是使用最后一次隨訪的日期或死亡日期減去住院出院日期來計算的，其中在院期間死亡的6 例患者，采用死亡日期減去入院日期計算生存時間。所有患者持續隨訪到2020 年10 月15 日。

1.4 統計學分析

正態分布連續變量以（）表示，采用單因素方差分析；非正態分布計量資料以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Walli檢驗觀察不同教育分組之間的人口統計學和心血管疾病特征差異；分類變量以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗。采用生存分析Kaplan-Meier 曲線分析比較不同教育程度之間的病死率來觀察患者教育程度與預后的關系；并使用風險比例模型生存分析（Cox Model 1）評估教育對于IHF 患者病死率的影響；進一步調整人口統計學差異（年齡和性別）后，采用Cox Model 2評估教育與患者預后之間的關系；除此之外，還增加了心血管臨床特征的協變量，采用Cox Model 3評估人口統計學差異和心血管危險因素對教育和患者結局關聯的混雜影響。臨床特征的協變量包括不同教育組間有差異的因素和臨床心血管危險因素，主要包括年齡、性別、既往心肌梗死、既往經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary interven?tion，PCI）治療、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心功能分級、吸煙史、心率血壓、LVEF、血紅蛋白、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血鉀、血肌酐、肌鈣蛋白和治療用藥。使用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同教育水平組患者的基線資料比較

本研究共入組1 598 例符合入排標準的患者（圖1），其中教育數據缺失189 例，失訪31 例，剩余1 378 例納入本項研究，男性和女性各占85.8%（n=1183）和14.1%（n=195），總體人群的中位年齡為64 歲，其中高中及以上學歷患者403 例，初中學歷患者657 例，小學及以下學歷患者318 例。

圖1 研究對象入選流程圖

與受教育時限較長的患者相比，受教育年限偏短的患者年齡偏大（P<0.001），且無論是男性還是女性，教育時限長的患者所占比例較少，這一點在女性方面表現的更為明顯（P<0.001）；與高中及以上學歷組患者相比，小學及以下學歷組患者的既往心肌梗死發生率和吸煙可能性偏低，而初中學歷組患者偏高（P<0.001）；與此同時，高中及以上學歷組患者既往PCI 治療和糖尿病患病率更高（P=0.016）；院內檢查中，3 組患者的LVEF（P=0.001）、NT-ProBNP（P=0.016）、血紅蛋白濃度（P=0.003）和血鉀（P=0.005）都具有明顯統計學差異：高中及以上學歷患者入院時的血紅蛋白濃度較高（P=0.003），NT-ProBNP 較低（P=0.016）；頗為有趣的是，初中學歷組患者入院LVEF 最低，其次為高中及以上組患者，小學及以下學歷組患者的LVEF 最高（P=0.001）；血鉀方面，初中學歷組患者最高，高中及以上學歷組患者最低（P=0.005）；3 組患者出院用藥比較，差異無統計學意義，詳見表1。

表1 不同教育水平組患者的人口學特征和臨床心血管風險比較 ［n（%），，M（P25～P75）］

表1 不同教育水平組患者的人口學特征和臨床心血管風險比較 ［n（%），，M（P25～P75）］

注：1 mmHg=0.133 kPa；TC=總膽固醇、TG=三酰甘油、LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇、HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇、ALT=丙氨酸氨基轉移酶、AST=門冬氨酸氨基轉移酶、ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑、ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ARNI=血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

2.2 生存分析結果

采用Kaplan-Meier 曲線顯示了不同教育程度與IHF 患者預后之間的關系（圖2），結果顯示教育程度越高的患者出院后生存率越高（P=0.0308）；與高中及以上學歷組患者相比，小學及以下組患者（P=0.0206，HR=1.612，95%CI：1.076～2.415）和初中學歷組患者（P=0.0149，HR=1.515，95%CI：1.108～2.072）生存率明顯下降，差異具有統計學意義；將教育程度以高中為分界線分成高中及以上和高中以下兩組相比較，仍顯示出差異有統計學意義（P=0.0088，HR=1.54，95%CI：1.151～2.062）。表2 的生存分析結果表明，小學學歷組和初中學歷組患者比高中及以上學歷組患者病死率更高（HR=1.597，95%CI：1.071～2.381；HR=1.522，95%CI：1.082～2.141），然而這種聯系在人口統計學和臨床心血管危險因素校正后有所減弱（HR=1.251，95%CI：0.811～1.930；HR=1.216，95%CI：0.847～1.745），差異并無統計學意義。此外，我們進行了COX 單因素和多因素回歸分析，單因素分析中主要包括3 組患者間具有明顯統計學差異的因素（年齡、性別、既往心肌梗死、既往PCI 治療、糖尿病、吸煙、心率、LVEF、血紅蛋白、NT-ProBNP、血鉀）和臨床上影響CHD 和缺血性心肌病預后的眾多危險因素（并發癥：高血壓和高脂血癥、心功能分級、收縮壓和舒張壓、血肌酐、電解質血鈉、肌鈣蛋白和治療用藥），多因素分析主要納入單因素分析中對結局事件有明顯統計學差異的影響因素：年齡，性別，心功能分級，舒張壓，LVEF，NT-ProBNP，血紅蛋白，肌酐，肌鈣蛋白和治療用藥（抗血小板藥物、他汀類調脂藥物、β 受體阻斷藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑、利尿劑），多因素回歸分析結果表明教育并非是IHF 的獨立危險因素。

表2 COX 風險比例模型

圖2 未調整的Kaplan-Meier 曲線評估不同教育程度與IHF 患者預后的關系 ［（A）高中及以上組vs. 初中組vs.小學及以下組；（B）高中及以上組vs.高中以下組；（C）高中及以上組vs.小學及以下組；（D）高中及以上組vs.初中組］

3 討論

本研究結果發現，在IHF 患者住院后的5 年內，初等教育及以下的患者全因死亡風險更高，與高中、大學或研究生學歷相比，小學及以下學歷的患者死亡風險高出1.597 倍，初中學歷患者死亡風險高出1.522倍。調整人口統計學和心血管危險因素后，并未發現高中及其以上教育水平對于IHF患者預后的有益作用。

本研究增加了中國人口關于教育與心血管及其預后之間關系的證據，研究結果與部分國內外研究一致［11-20］：CHINA-PEACE 研究證實學歷較低與心肌梗死患者出院后1 年內不良事件的風險較高相關，風險調整之后，教育仍然是患者出院后1 年內MACE 事件的獨立危險因素，然而在病死率方面，盡管調整危險因素之前教育程度越高，病死率越低，但調整心血管危險因素之后，差異無統計學意義（HR=1.41，95%CI：0.74～2.69，P=0.3）［11］；Li等［12］的研究同樣將教育納為ST 段抬高型心肌梗死住院病死率的預測因子之一，但結果并未顯示出差異有統計學意義（HR=0.59，95%CI：0.45～0.79，P=0.99）。國外一項納入26 160 名絕經后女性的研究結果顯示，教育程度較高的患者心力衰竭住院率較低，然而多項變量調整則同樣減弱了兩者之間的聯系［14］。Kutoba 等［15］在一項納入13 948 名受試者的研究中發現，高等教育水平與心血管疾病的終生風險呈負相關。Christensen［16］進一步討論了教育與慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）發病率之間的關系，在對18 616 名研究對象進行前瞻性調查和隨訪后發現，教育水平可預測CHF 住院率。另一項大型研究結果頗為有趣：該研究納入44 個國家和地區的67 888 例患有動脈粥樣硬化疾病的患者，評估教育與CVD 預后之間的關系，結果表明教育在高收入國家顯示出對心血管疾病預后的有益作用，這一點相對女性（P=0.0026）來說，在男性中（P<0.0001）為明顯；然而在中低收入國家中，并未發現高學歷帶來的心血管益處［17］。各個國家研究結果的不一致性可能歸因于納入的心血管危險因素不同，也可能是不同國家教育制度和醫療體制不同所造成的不同結果，教育是CVD 一大危險因素，本研究調整之后的分析并未顯示出教育的有利作用，故還需更大樣本量的數據來評估中國教育與IHF 之間的聯系。

以往研究發現年齡、吸煙、肥胖［21］、經濟收入［22］、體質量指數和血脂等［23］可能是教育程度較低與CVD 不良預后之間聯系的潛在機制。本研究發現，在調整了不同教育組別的人口統計學差異后，教育與預后的關系有所減弱，結果顯示年齡在各組之間不同結果差異中占據很大比例；調整心血管危險因素后，甚至并未發現高等教育對于IHF 的保護作用。盡管我們的研究對臨床心血管風險因素加以調整，但是患者住院前的風險因素控制、心血管科普知識的了解程度以及出院后的自我管理和生活方式的改變相關數據可能會有較大差異，因此，還需進一步研究充分證實這些因素對于IHF 患者預后的影響［11］。此外，心理認知是導致教育程度與CVD 相關的機制之一，情緒狀態與CVD 預后相關，尤其是抑郁癥［3］，抑郁導致多種功能性軀體障礙，嚴重影響患者對疾病的治療態度［24］，并引起患者對自身疾病的理解不足、對醫護人員疾病診療意見的理解程度、重視程度不足，進一步導致MACE率增高。同時，教育程度較高的人相對具有更穩定的工作和更加可觀的收入，從而獲得更好的醫療保健和營養［25］。這些研究結果表明應該按照教育程度向個人提供不同的預防策略來解決低社會經濟群體中過多的CVD 風險［3］。

本研究存在以下限制：首先本研究中存在些許未被觀察的混雜因素亦可解釋教育與患者預后之間的關系，例如患者出院后的自我護理和用藥依從性、家庭收入［14］和父母教育等，對于了解教育與IHF 患者預后之間的聯系存在重要影響。其次，本研究納入的是LVEF≤45%的IHF 患者，分析結果并未具體到射血分數下降型心力衰竭和射血分數中間值心力衰竭，待后續進一步擴大樣本量后將會分析不同類型心力衰竭人群中教育與患者預后的關系。最后，本研究是一項前瞻性單中心研究，樣本量較少，納入的研究對象多為廣東省內的患者，未能更加充分說明全中國人群教育程度與IHF 預后之間的關系；本研究人群中女性患者不足20%，故在女性人群中解讀本研究結果時應當謹慎。

本研究通過分析本院2016-2019 年因IHF 住院患者的臨床特征和隨訪結局，結果表明教育程度較高的IHF 患者遠期生存率較高，多變量調整則減弱兩者之間的聯系，教育程度在當前分析中不是IHF 患者預后的獨立危險因素。

聲明：所有作者均不存在利益沖突。