klotho、MHR、Lp?PLA2診斷無癥狀腦梗死價值及臨床意義

楊芳 張佳星 端木勤浩

作者單位：應急總醫院神經內科，北京市100028

無癥狀腦梗死（Silent brain infarct，SBI）是指影像學或尸檢確認存在顱內梗死灶，但患者無明確腦梗死發作史，其不良預后主要是發生癥狀性腦梗死及認知功能障礙。臨床已證實，SBI 是老年群體常見、多發疾病，患病率可達28%，且高血壓、動脈硬化是其主要危險因素，而近年受高血壓、糖尿病發病率升高影響，SBI 發病率亦呈顯著升高趨勢［1?2］。因此，如何加強SBI 篩查以積極指導制定治療方案是當前急需解決問題之一。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lipoprotein?associated phospholipase A2，Lp?PLA2）是炎性細胞生成的一種能加快氧化磷脂水解的酶，有研究指出，其水平變化與動脈硬化形成有關，是預測腦缺血缺氧的重要指標［3］；單向跨膜蛋白（klotho）是近年新發現參與血管內皮活性物質生成及分泌調節過程的蛋白，能促進血管舒張及新生血管形成，有抗動脈硬化作用［4］；單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（Monocyte count to HDL?C ratio，MHR）是新發現炎性指標，其水平變化亦與動脈硬化進程有關［5］?；谏鲜鲅芯?，本研究首次探討klotho、MHR、Lp?PLA2 在SBI 診斷中的價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月本院收治的104 例SBI 患者（SBI 組）及45 例健康體檢者（對照組）。SBI 組男59 例，女45 例，年齡平均（63.58±6.44）歲，飲酒史98 例，吸煙史52 例。對照組男20例，女25 例，年齡平均（60.97±7.03）歲，飲酒史45例，吸煙史18 例。

納入標準：經影像學+病史及排除性診斷確診［6］；頭顱CT 或（和）MRI 檢查見直徑≥3 mm 梗死灶，CT 示低密度影，MRI 示T1低信號，T2及液體衰減反轉恢復高信號；無腦梗死相關癥狀，且入組前無相關治療史；患者、家屬知情理解簽署同意書。排除標準：入院前1 周內有感染史；明確有腦卒中、腦損傷、短暫性腦缺血發作史；伴嚴重肝腎心功能缺陷者；有心房顫動或心臟瓣膜??；存在其他非血管性疾病所致軟化灶。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

①生化指標：入院時采用非抗凝真空管采集肘靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉速3 500 r/min，時間10 min），采集上層血清，采用上海心語生物科技有限公司雙抗體夾心ELISA 法試劑盒測Lp?PLA2 水平；采用上海執誠生物科技有限公司酶聯免疫試劑盒測klotho 水平；羅氏全自動免疫生化儀（cobas 8000 型）測高密度脂蛋白膽固醇；另取抗凝血2 mL，采用Sysmex?XN9000 全自動血球儀測單核細胞計數，計算MHR。②頸動脈粥樣硬化檢查：日本日立公司Hi vision preirus 彩色超聲診斷儀檢查頸總動脈及分支血管內膜，結合《中國腦卒中血管超聲檢查指導規范（概要）》［6］分內膜中層厚度（Intima?media thickness，IMT）≥1.5 mm，若內膜厚度增加>周邊IMT 1/2 即為斑塊，否則為無斑塊，其中扁平斑塊、硬斑塊為穩定斑塊；混合斑塊、軟斑塊、潰瘍型斑塊為易損斑塊。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 23.0 處理數據，計數資料以n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料以（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；Pearson、Logistic 回歸方程分析變量關系；受試者工作特征曲線（ROC）分析診斷價值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、klotho、MHR、Lp?PLA2 比較

兩組年齡、性別、體質量指數、飲酒史、吸煙史、低密度脂蛋白、總膽固醇、糖尿病、冠心病、高血壓分布比較，差異無統計學意義（P>0.05）；SBI組高密度脂蛋白、klotho 低于對照組，甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊占比、MHR、Lp?PLA2 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質量指數（kg/m2）偏瘦正常超重肥胖飲酒史吸煙史低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）IMT（mm）頸動脈斑塊既往史糖尿病冠心病高血壓klotho（pg/mL）MHR Lp?PLA2（μg/L）SBI 組（n=104）63.58±6.44 59/45對照組（n=45）60.97±7.03 20/25 t/χ2值2.209 1.904 P 值0.029 0.168 10（9.62）39（37.50）36（34.62）19（18.27）98（94.23）52（50.00）2.81±0.79 1.04±0.25 4.39±0.61 2.01±0.69 1.89±0.30 91（87.50）8（17.78）20（44.44）11（24.44）6（13.33）45（100.00）18（40.00）2.59±0.65 1.30±0.28 4.25±0.65 1.59±0.44 0.54±0.17 7（15.56）1.684 0.092 1.418 1.261 1.642 5.619 1.261 3.762 28.253 72.216 0.234 0.262 0.103<0.001 0.209<0.001<0.001<0.001 28（26.92）5（4.81）19（18.27）604.87±196.56 12.59±4.06 109.75±34.29 6（13.33）4（8.89）5（11.11）880.94±281.44 8.22±2.65 76.68±23.52 3.294 0.343 1.191 6.866 6.629 5.892 0.070 0.558 0.275<0.001<0.001<0.001

2.2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動脈斑塊分布情況比較

以SBI 組各指標均值（klotho 為604.87 pg/mL、MHR 為12.59、Lp?PLA2 為109.75 μg/L）為分界，將SBI 組患者分為klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者。klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者無斑塊、穩定斑塊、易損斑塊分布情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動脈斑塊分布情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of carotid plaque distribution in patients with different levels of klotho，MHR，and Lp?PLA2［n（%）］

2.3 klotho、MHR、Lp?PLA2 與IMT 關系

采用Pearson 進行相關性分析，結果顯示，klotho（r=-0.809，P<0.001）與IMT 呈負相關，MHR（r=0.666，P<0.001）、Lp?PLA2（r=0.810，P<0.001）與IMT 呈正相關。

2.4 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析

以是否有SBI 為因變量（無為0，有為1），納入klotho、MHR、Lp?PLA2 作為自變量（為便于數據統計分析，低于均值賦值為1，高于均值賦值為2），結果顯示，調整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發生相關（P<0.05）。見表3。

表3 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 3 Logistic regression equation analysis of SBI influencing factors

2.5 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價值

klotho、MHR、Lp?PLA2 聯合診斷SBI 的AUC 0.918，大于單一指標診斷（P<0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結果Table 4 ROC analysis results

圖1 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價值Figure 1 Diagnostic value of klotho，MHR，Lp?PLA2

3 討論

近年受飲食、生活方式變化等多種因素影響，腦梗死已逐漸發展成嚴重危害公眾健康的公共衛生問題之一。調查數據顯示，SBI 群體每年首次出現癥狀性腦梗死的發生率達10%，是無SBI 群體的5 倍［7］。

當前有效預測SBI 發生風險的機制尚有局限性，高清晰度超聲及改良輔助計算法通過篩查頸動脈斑塊形成情況可有效預測頸動脈斑塊所致腦梗死風險事件，但敏感度尚不足80%，且對技術要求高［8］?；诟哐獕?、動脈硬化是SBI 發生的主要危險因素，而高血壓、動脈硬化二者又互為危險因素，可互相、共同作用加劇SBI 的發生、發展，MHR作為與動脈硬化進程關系密切的生化指標，其值異?？赡芘cSBI 發生有關［9］。本研究發現，SBI 組MHR 高于對照組，此結論與上述研究相符。機制可能是：單核細胞遷入粥樣斑塊，造成局部炎癥反應活躍更易促進易損斑塊形成；高密度脂蛋白水平降低則不利于機體發揮抗炎、抗氧化、抗血栓形成等功能，造成抗動脈硬化的作用減弱。Logistic回歸分析MHR 升高是SBI 發生的危險因素。

Lp?PLA2 是預測腦梗死及心血管事件的獨立預測因子，其顯著升高對預測頸動脈斑塊形成的敏感度及特異度分別為70.8%、67.1%，具有良好預測能力，但目前Lp?PLA2 在國內尚未推廣［10］。本研究發現，在SBI 中Lp?PLA2 水平變化趨勢與MHR 一致，隨斑塊形成及穩定性降低，Lp?PLA2 水平呈升高趨勢，分析主要是因Lp?PLA2 可影響體內脂質代謝過程，在促頸動脈斑塊形成、破裂過程中發揮重要作用，其主要由動脈斑塊內淋巴細胞、巨噬細胞、泡沫細胞生成，并與脂蛋白結合成復合物進入血管內膜后生成溶血磷脂酰膽堿及氧化脂肪酸等促炎介質，參與炎癥因子的級聯放大效應［11］。既往研究顯示，Lp?PLA2 所釋放溶血磷脂酰膽堿、氧化脂肪酸表現廣泛性促炎及促凋亡活性，且易損斑塊患者外周血Lp?PLA2 水平顯著升高［12］。經Pearson 分析，Lp?PLA2 與IMT 呈正相關，證實Lp?PLA2 水平與斑塊形成有關。此結論支持Lp?PLA2 是動脈硬化炎性介質的假說［13］，因此，其或可從介導頸動脈內膜炎癥反應及產生斑塊層面為臨床診斷SBI 提供參考。

klotho 是機體klotho 基因所編碼蛋白質，有研究顯示，其在抗動脈硬化、舒張血管等生物學過程中發揮重要作用，可保護血管內皮［14］。本研究發現，SBI 發病及易損斑塊形成過程與體內klotho 表達有關，提示klotho 可應用于對SBI 發生風險的評價。但近年研究已證實，SBI 發生與多因素、多過程有關，如：高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊等［15］。本研究采用Logistic 回歸方程調整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發生相關，klotho+MHR+Lp?PLA2 診斷SBI 的AUC 大于單一指標診斷，客觀說明klotho、MHR、Lp?PLA2 與SBI 發生呈獨立顯著相關，可作為臨床診斷SBI 的有效補充。

綜上可知，klotho+MHR+Lp?PLA2 可為臨床完善SBI 診斷機制提供參考，且對指導臨床探明SBI發生發展機制具有重要意義，便于及時完善治療方案。