不同容量CVVH治療難治性心力衰竭對神經內分泌因子的影響與臨床療效分析

吳樹全

（青海省第五人民醫院，西寧 810000）

難治性心力衰竭（Refractory heart failure）是指經利尿、擴血管、強心等內科治療后，心臟收縮和/或舒張功能仍然無法得到有效改善的心功能不全［1］。難治性心力衰竭若長期得不到有效治療，會導致多個器臟受損甚至衰竭。國內外研究表明，CVVH對難治性心力衰竭的治療具有一定的效果［2，3］。然而目前關于何種容量的CVVH治療難治性心力衰竭臨床效果更佳尚無定論。本研究回顧性分析了我院行CVVH治療難治性心力衰竭患者的病歷資料，探討了不同容量CVVH治療難治性心力衰竭對神經內分泌因子的影響及其臨床療效的差異，以期為臨床上難治性心力衰竭患者行CVVH治療時容量的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月～2018年11月期間我院重癥醫學科收治的行CVVH治療的難治性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②根據美國紐約心臟協會的心功能分級標準判定心功能為Ⅳ級。具體判斷標準為：不能從事任何體力勞動，休息時亦有心悸、疲乏、呼吸困難及心絞痛等癥狀；③患者經利尿、擴血管、強心等內科治療后心衰癥狀未得到有效控制；④行置換液置換率為2L/h或3～4L/h的CVVH治療。排除標準：①急性心肌梗塞患者；②心肺復蘇術后患者；③臨床資料不全的患者。最終共獲得合格病例116例，中有52例行低容量CVVH治療（置換率2L/h），納入低容量組；另有64例行高容量CVVH治療（置換率3～4L/h），納入高容量組。低容量組中男性29例，女性23例，年齡45～89歲，平均年齡（68.8±15.8）歲；高容量組中36例，女性28例，年齡44～91歲，平均年齡（69.1±16.3）歲。兩組性別構成和年齡的比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法兩組患者均在利尿、擴血管、強心等內科治療的基礎上行CVVH治療。高容量組患者置換液置換率為3～4 L/h。兩組患者均24小時連續進行血液濾過，連續濾過2天，血流量為150～200 mL/min；超濾量為1500～5000mL。血液濾過儀使用百特Aquarius床旁血液濾過儀，空心纖維血液濾過面積為1.25m2，濾過膜采用與儀器配套的聚砜膜。兩組患者均行右側內靜脈或右側股靜脈置管。置換液A使用我院根據患者肝腎功能、電解質等檢測結果配置的常規置換液；置換液B為碳酸氫鹽，根據患者血氣分析中的pH、HCO3-決定置換量?？鼓褂靡乐Z肝素100IU/kg于動脈血管通路注射，若患者出現纖維蛋白環，追加依諾肝素50～100IU/kg；若患者有出血傾向，則給予無抗凝劑抗凝。

1.3 評價指標

1.3.1 n神經內分泌因子①B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）；②血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）；③血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）；④醛固酮（Aldosterone，ALD）。分別統計CVVH治療前后兩組患者的以上四項指標。

1.3.2 心功能指標①左心室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）；②心臟指數（Cardiac Index，CI）；③平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）；④心率（Heart Ratio，HR）；⑤動脈血氧分壓/吸入氣氧分數比值（PaO2/FiO2）。分別統計CVVH治療前后兩組患者的以上五項指標

1.3.3 治療有效率經治療后，患者體征、臨床癥狀及相應指標明顯改善，心臟功能恢復至Ⅱ級以上為顯效；患者體征、臨床癥狀及相應指標改善，心臟功能較治療前改善I 級為有效；治療后心臟功能較治療前未改善，或心衰較治療前加重，或因心力衰竭死亡為無效。有效率 =（顯效 + 有效）/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法研究數據均采用SPSS 21.0軟件處理，計數資料以例數或百分比表示，行卡方檢驗；計量資料用mean±SD形式表示，行雙側T檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經內分泌因子的比較與CVVH治療前比較，兩組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經內分泌因子均顯著下降（P<0.01）。治療前，兩組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經內分泌因子差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，高容量組患者的BNP、PRA、AngⅡ及ALD均顯著低于低容量組（P<0.01）（表1）。

與治療前比較，*P<0.01

2.2 兩組患者治療前后心功能指標的比較與CVVH治療前比較，兩組患者的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明顯升高，HR均明顯降低（P<0.05）。治療前，兩組患者LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后高容量組的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明顯高于低容量組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較

2.3 兩組患者治療有效率的比較高容量組患者的總有效率為96.88%，低容量組患者的總有效率為85.94%，兩組患者的總有效率比較差異具有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療有效率的比較 ［N（%）］

3 討論

導致心力衰竭進展的關鍵因素有兩個，一是心肌損害的發生，如心肌梗死、心肌炎、心臟長期過負荷等；二是神經內分泌系統的過度激活，其中以腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感神經系統的過度興奮起主要作用［4］。因此，阻斷這兩個關鍵因素是心力衰竭治療的基礎［5］。臨床上，大部分患者經ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、擴血管藥、利尿劑及正性肌力藥等藥物治療后心衰癥狀可達到明顯改善；但仍有部分患者經上述內科治療后，心衰癥狀和體征無法得到改善，甚至有惡化趨勢，這部分患者可診斷為難治性心力衰竭［6］。難治性心力衰竭的治療是臨床上最棘手的難題之一，在藥物治療無效的情況下，主要依靠血液凈化、心臟輔助裝置、心臟再同步、心臟移植等非藥物治療［7］。國內外研究表明，CVVH對難治性心力衰竭的治療具有一定的效果［2，3］。

本研究中，難治性心力衰竭患者經CVVH治療后，BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經內分泌因子均顯著下降；LVEF、CI、MAP、HR及PaO2/FiO2等心功能指標均明顯改善；116例患者治療的總有效率達93.10%，表明CVVH對難治性心力衰竭的治療具有一定的效果，與葉婷［8］等和劉勝子［9］的研究結果相似。難治性心力衰竭患者體內交感神經興奮性明顯增強，RAAS系統過度激活，表現在BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經內分泌因子的顯著升高，這些神經內分泌因子可導致體內水鈉潴留，進一步加重心臟的容量負荷。CVVH降低難治性心力衰竭患者體內神經內分泌因子水平，改善患者的心臟功能，可能有以下原因［10］：①CVVH可快速清除血液循環中的炎癥因子、內毒素及心肌抑制因子等物質，減輕心肌損害部位的炎癥反應，消除心肌抑制，改善心功能；②CVVH可有效清除患者體內多余的水負荷和鈉離子，維持水電代謝和酸堿平衡，阻斷患者心力衰竭和水鈉潴留的惡性循環［11］；③CVVH可改善組織氧利用，清除組織水腫，抑制交感系統的過度興奮，避免RAAS系統的過度激活。

不同容量CVVH治療難治性心力衰竭對神經內分泌因子的影響與臨床療效有明顯差異。本研究中，高容量CVVH組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經內分泌因子下降更為顯著；LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2等心功能指標改善更為明顯；高容量組患者治療的總有效率明顯高于低容量組患者（96.88% vs 85.94%。該結果提示高容量CVVH較低容量CVVH治療難治性心力衰竭在效果上更有優勢。這與李旭等［12］的研究結果相似，其研究觀察了99例頑固性心衰合并急性心肌梗塞以不同CVVH置換率治療的療效，結果發現高容量組患者PRA、AngⅡ及ALD下降更顯著，高容量組患者總有效率明顯高于低容量組（85.7% vs 80%）。這可能與高容量CVVH在清除血液循環中的炎癥因子、內毒素、心肌抑制因子；維持水電代謝和酸堿平衡；改善組織氧利用，清除組織水腫等方面具有更高的效率有關［13］。

綜上所述，CVVH治療難治性心力衰竭具有較好的臨床效果，高容量CVVH在降低神經內分泌因子，改善心功能指標，提高治療總有效率方面較低容量更有優勢。