RDW、NLR、D-二聚體聯合檢測對急性胰腺炎病情的預測價值

吳 昊，李 靜

(1.錦州醫科大學阜新市中心醫院 研究生培養基地，遼寧 阜新 123000；2.錦州醫科大學附屬第一醫院 消化內科二病區，遼寧 錦州 121000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)為常見急腹癥，表現為急性腹痛和胰腺酶水平紊亂。疾病的嚴重程度可以從一個輕微的，自我限制的疾病，到嚴重的AP相關的多器官功能障礙[1]。AP患者的病死率在5%～10%，重癥患者的病死率在15%～20%[2]。因此，診斷AP并預測其嚴重程度對早期治療有重要意義。目前，提出并接受了一系列的評分系統來預測AP的嚴重程度。如AP床旁嚴重程度指數(BISAP)評分等[3]。遺憾的是，由于其參數多，靈敏度低，且快速評價復雜，目前還不存在普遍采用的標準。

近年來，隨著研究的不斷深入，發現一些實驗室指標與判斷AP的嚴重程度相關。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophilic lymphocyte ratio, NLR)、D-二聚體在臨床環境中得到廣泛應用，可為早期判斷病情嚴重程度提供重要參考依據，但關于RDW、NLR、D-二聚體聯合檢測尚無報道，因此，我們旨在研究RDW、NLR、D-二聚體聯合檢測對AP患者病情的預估價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至 2020 年11月于阜新市中心醫院消化內科住院的AP患者210例，男119例，女91例，平均年齡(53.06±17.87)歲。依據《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[4]，分組：輕癥組(126例)、中度重癥組(42例)、重癥組(22例)、危重組(20例)。診斷標準：①急性、持續中上腹痛；②腹部成像的特征性改變；③血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平至少比正常上限高出3倍。臨床上符合上述3項標準中的2項，即可診斷為AP[4]。分組標準：①輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)：無器官衰竭和胰腺壞死；②中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)：瞬時性(<48 h)器官衰竭，和(或)無菌性胰腺壞死；③重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：持續性(>48 h)器官衰竭，改良Marshall評分≥2分；④危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis, CAP)：持續的器官衰竭和胰腺或全身感染[4]。排除標準: ①既往有心力衰竭，血液疾病，惡性腫瘤，肝腎疾病，血管疾??；②無法獲取檔案信息以及可能影響血液學參數的用藥史；③入院時伴有其他部位感染性疾??；④慢性胰腺炎反復發作。

1.2觀察指標 收集患者姓名、性別、年齡、病因，抽取外周靜脈血，使用自動血液分析儀(貝克曼庫爾特公司，型號DxH800)檢測中性粒細胞數(neutrophil, Neut)、淋巴細胞數 (lymphocyte, Lym)，前者與后者的比值即NLR，血小板平均體積(mean platelet volume, MPV)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)、白細胞(white blood cells, WBC)，采用生化免疫流水線(美國雅培公司，型號a3600)檢測丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、D-二聚體、血糖(glucuse, Glu)、血鈣、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、血淀粉酶(amylase, AMS)、白蛋白(albumin, ALB)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine，Cr)，記錄各指標在入院24 h內的最高值。

2 結 果

2.1基本資料比較 4組AP患者性別、年齡、病因差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組基本資料比較

2.2各項指標比較 由MAP組至CAP組，RDW、NLR、D-二聚體、WBC水平逐步升高，血鈣、ALB水平逐步降低(P<0.05)；MSAP組RDW、NLR、D-二聚體水平高于MAP組，SAP組 RDW、NLR、D-二聚體水平高于MSAP組(P<0.05)，但 CAP組RDW、NLR、D-二聚體水平與SAP組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組各項指標比較[M(P25，P75)]

組別例數NLRaMPV(fl)aALT(U/L)aAST(U/L)aD-D(mg/L)aMAP1266.43(3.53,11.07)9.90(8.88,10.60)23.00(15.00,57.00)20.50(16.00,57.00)0.46(0.34,0.77)MSAP428.82(5.93,20.46)?10.01(9.10,11.00)?26.00(16.00,119.00)?30.00(20.00,70.00)?0.64(0.42,1.29)?SAP2215.18(6.30,25.33)9.50(8.40,10.60)16.00(13.00,47.50)22.00(17.00,51.50)0.75(0.58,1.95)CAP2016.97(8.92,26.17)10.25(9.23,11.53)20.00(12.75,41.00)37.50(18.25,51.00)0.81(0.63,2.73)H值22.8603.8444.7395.35014.065P值0.0000.2740.1920.1480.003組別例數RDW(fl)b血鈣(mmol/L)bWBC(×109)bALB(g/L)bMAP12640.81±2.532.26±0.1711.10±3.6839.38±3.72MSAP4242.82±1.86?2.23±0.20?11.89±3.69?37.81±5.14?SAP2244.65±3.822.06±0.2513.61±4.4137.09±3.36CAP2046.43±4.301.82±0.6014.49±6.5633.92±8.20F值29.73218.1694.8528.058P值0.0000.0000.0030.000

2.3AP患者嚴重程度的獨立危險因素 RDW、D-二聚體、血鈣、WBC是AP嚴重程度的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4RDW、NLR、D-二聚體及聯合檢測對AP嚴重程度的預測價值

2.4.1RDW、NLR、D-二聚體及三項指標聯合檢測的AUC比較 聯合檢測的AUC最高，為0.822，高于RDW、NLR、D-二聚體(P<0.05)。RDW的AUC最高，為0.782，高于NLR、D-二聚體(P<0.05)，見圖1，表4。

表4 RDW、NLR、D-二聚體及三項指標聯合檢測的AUC

2.4.2實驗指標的靈敏度和特異度分析 聯合檢測的靈敏度、特異度最高，為60.8%、87.5%。見表5。

圖1 RDW、NLR、D-二聚體及三項指標聯合檢測對AP嚴重程度診斷價值的ROC曲線

3 討 論

AP是消化系統疾病的最常見住院原因之一，每年的發病率約為13～45/100 000[5]。在某些情況下，臨床情況可能從中等到嚴重甚至致命。對于病情嚴重的患者，要予以高度的關注，治療時應該更積極。因此，采用便捷、有效、準確、經濟的方法預測 AP 病情的嚴重程度至關重要。

RDW是評價紅細胞大小變異性的一種方法，在貧血的鑒別診斷中有著廣泛的應用[6]。有研究報道，在炎癥反應中，促炎細胞因子、腫瘤壞死因子和氧化應激反應[7]與RDW相關。機制為紅細胞半衰期改變，紅細胞產生，鐵代謝異常，溶血增多，因此損傷造血功能，增加紅細胞大小不均一性[8]。Senol等[9]研究報道了入院時的RDW可以作為AP患者病死率的預測因子。但也有研究提示RDW與胰腺炎的嚴重程度無關，但可預測持續性器官衰竭(persistent organ failure, POF)的發生[10]。結合本研究結果，隨著AP嚴重程度的加重，NLR也相應增高，這與Senol等[9]研究一致。且RDW為AP嚴重程度的獨立危險因素，ROC曲線下面積為0.782，靈敏度為58.5%，特異度為85.0%，表明在評估AP病情嚴重程度方面RDW具有診斷價值。

研究表明NLR與多種自身免疫性疾病及全身炎癥反應顯著相關。且在預測AP的嚴重程度和預后方面優于其他血清標志物[11]。炎性標志物在包括癌癥在內的許多疾病中均可用于預后目的[12-13]。Azab等[14]的一項研究報道NLR在預測重癥監護室住院、延長住院時間等不良結局方面優于白細胞總數。Suppiah等[15]的一項研究發現，根據亞特蘭大分級，重癥胰腺炎組的NLR明顯更高。結合本研究結果，隨著AP嚴重程度的加重，RDW也相應增高。由ROC曲線特征可知，NLR的AUC為0.680，表明NLR在評估AP嚴重程度方面具有價值，這與上述學者的研究結果一致，NLR>5.67顯示疾病的嚴重程度，此時靈敏度為46.2%，特異度為82.5%，雖然NLR不是AP嚴重程度的獨立危險因素，但是其對預測AP的病情仍然有一定價值，需要臨床醫生關注。

D-二聚體為一種可溶性纖維蛋白降解產物，常作為血栓形成的指標[16]。AP發病時，胰腺酶異常激活，導致胰腺炎癥和損傷，進而誘發血栓形成，使損傷進一步加重[17]。有報道在小樣本患者中使用D-二聚體水平作為疾病嚴重程度的指標[18-19]，但證據的質量較低。因此，D-二聚體水平與AP嚴重程度之間的關系需要進一步研究。結合本研究結果，隨著AP嚴重程度的加重，D-二聚體水平也相應增高。且D-二聚體為AP患者嚴重程度的獨立危險因素。由ROC曲線特征可知，D-二聚體的AUC為0.650，表明D-二聚體在評估AP嚴重程度方面具有診斷價值，這與上述結果一致，進一步分析發現D-二聚體>0.52的臨界值顯示疾病嚴重程度，此時靈敏度為56.9%，特異度為65.0%。

綜上所述，本研究得出，RDW、NLR、D-二聚體及三者聯合檢測在評估AP嚴重程度方面均具有價值，三者比較，其中RDW的預測價值更好，而且RDW、D-二聚體為AP嚴重程度的獨立危險因素。目前無三者聯合檢測的報道，三者聯合檢測對AP嚴重程度預測的可靠性更高，這些指標均為常規檢測指標，獲取簡單、廉價、方便、快速，對盡早判斷病情嚴重程度具有重要意義，但本研究的樣本量偏少，仍需進一步進行大樣本研究予以證實，其次，動態分析RDW、NLR、D-二聚體及三者聯合檢測與 AP 的相關性，盡量減少數據偏差，這樣監測可能會更有意義。