成人暴發性心肌炎患者住院期間發生主要不良心血管事件的危險因素分析

陳?；?，AGYEKUM Godfred Amfo，何婷婷，王宇，王志榮，張卓琦

心肌炎是一種心肌炎癥性疾病，由各種病原菌引起。臨床表現廣泛，從輕微的癥狀如不適、胸痛、乏力、食欲不振，沒有（或輕微的）心功能障礙到危及生命的心律失常和/或嚴重的心力衰竭（HF）。暴發性心肌炎是心肌炎最為嚴重和特殊的類型，通常與心功能惡化、循環衰竭（低血壓或心源性休克）、惡性心律失常（心室顫動）有關。多數情況下，積極早期藥物干預及循環機械輔助支持治療[1]，炎癥及后續心肌損傷可自行消退，臨床預后良好[2,3]；否則，暴發性心肌炎可能會導致嚴重的多器官衰竭和死亡。本研究旨在探究成人暴發性心肌炎患者的臨床特征與住院期間發生主要不良心血管事件（MACE）間的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及分組納入2010年5月至2020年5月于徐州醫科大學附屬醫院收治并診斷為暴發性心肌炎的患者68例為研究對象。暴發性心肌炎的診斷標準：①急性起?。ㄗ园Y狀出現以來病史＜4周）；②心源性休克或惡性心律失常引起的血流不穩定（包括心源性猝死、急性心力衰竭）；③需要血流動力學支持（正性肌力藥物或機械輔助支持）[4]，若同時具有上述3項，在排除其他原因引起的心肌疾病后，臨床上可診斷為暴發性心肌炎。排除年齡＜12歲、心臟移植者。所有患者按照當代實踐指南接受治療。將患者按住院期間是否發生主要不良心血管事件分為MACE組（n=32）和非MACE組（n=36）。住院期間發生的死亡、心臟驟停、心源性休克、心室顫動都被定義為主要不良心血管事件（MACE）。本研究經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標及方法收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、住院期間主要治療（藥物和機械輔助治療）及住院期間發生MACE情況等。研究對象于晚上10點后禁食水，次日清晨空腹肘靜脈血3 ml，以4℃ 3000 r/min離心20 min，取血漿于-80℃冰箱待檢。采用LH7501850全自動五類血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NE#）、淋巴細胞計數（LY#），并計算出中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）；超敏C-反應蛋白（hs-CRP）采用免疫比濁法在IMMAGE 800全自動特定蛋白分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）上檢測。采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀分別以化學發光免疫法、脲酶連續檢測法、肌氨酸氧化酶法測定谷丙轉氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800化學發光免疫分析儀，以電化學發光的方法檢測N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白（hs-cTnT），采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測血漿乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）；采用STA CompaetMax全自動凝血分析儀，以凝固法檢測D-二聚體（D-Di）。試劑均為儀器生產公司配套原裝試劑。采用18導聯心電圖機測定QRS波時限、QRS波寬度；應用Philips IE33超聲診斷儀，X3-1（頻率1-3）MHz矩陣三維探頭及時-1（頻率1-5MHz）探頭，常規超聲心動圖測量左室舒張末期內徑（LVDd）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分數（LEVF）；且嚴格按照說明書操作。

1.3 統計學分析采用SPSS 22.0對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的資料均采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的資料均采用中位數（四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析影響患者院內發生MACE事件的相關因素。通過受試者工作特征曲線（ROC）評估hsTnT峰值、LVEF、QRS波時限對暴發性心肌炎患者住院期間發生MACE的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較68例患者中，MACE組32例[住院期間15例患者出現1個MACE事件（心臟驟停2例，心源性休克13例），14例中出現2個MACE事件（室顫、死亡5例；心源性休克、死亡9例），2例患者出現3個MACE事件（心源性休克、室顫、死亡2例），1例出現4個MACE事件（心源性休克、室顫、心臟驟停、死亡1例）；非MACE組36例。兩組患者在性別、年齡、體質指數（BMI）、心率、收縮壓、舒張壓、前驅癥狀等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；MACE組患者發熱人數所占比例明顯高于非MACE患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較兩組患者WBC、NLR、ALT、UREA、CREA、NT-proBNP、LDH、LDH峰值、CK、CK峰值、CKMB、CKMB峰值、hsTnT、D-Di相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；MACE組患者hsCRP、hsTnT峰值均明顯高于非MACE患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 兩組超聲心動圖和心電圖比較兩組患者左室舒張末期內徑、室間隔厚度、Ⅲ度房室傳導阻滯、ST段抬高占比等資料相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；MACE組患者LVEF明顯低于非MACE患者，QRS波時限明顯高于非MACE患者，QRS寬度＞120 ms所占比例明顯高于非MACE患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者超聲心動圖和心電圖變化比較

2.4 Logistic回歸分析患者院內發生MACE事件的危險因素以患者是否發生MACE為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中有統計學意義的指標（包括發熱、hsCRP、hsTnT峰值、LVEF、QRS寬度＞120 ms）為自變量，采用向前條件法建立二元Logistic回歸模型，分析患者院內發生MACE事件的危險因素。結果顯示，hsTnT峰值、LVEF、QRS寬度＞120 ms在模型中均有統計學意義（P＜0.05）。其中hsTnT峰值、QRS寬度＞120 ms均為影響患者院內發生MACE的危險因素，即hsTnT峰值每增加一個對數單位，患者發生MACE的風險將增加1.210倍。QRS寬度＞120 ms的患者發生MACE的風險比QRS寬度＜120 ms患者高2.563倍。LVEF為影響患者院內發生MACE事件的保護因素，即LVEF每增加一個單位，患者發生MACE的風險將降低0.065倍，表4。

表4 患者院內發生MACE事件危險因素的Logistic回歸分析

2.5 兩組用藥及治療情況比較兩組患者應用利尿劑、正性肌力藥物、臨時起搏器所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MACE患者使用呼吸機、腎臟替代治療、體外膜氧合（ECMO）、主動脈球囊反搏（IABP）所占比例均明顯高于非MACE患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），表5。

表5 兩組患者用藥及治療情況比較（n，%）

2.6 hsTnT峰值、LVEF、QRS波時限對暴發性心肌炎患者住院期間發生MACE的預測價值的ROC曲線分析由ROC曲線分析可知，hsTnT峰值、LVEF、QRS波時限預測MACE事件的曲線下面積分別為0.720、0.736、0.694，各指標預測MACE事件的價值均有統計學意義（P＜0.05）。hsTnT峰值預測MACE事件的閾值為3.2997，對應靈敏度為59.4%，特異度為83.3%。LVEF預測MACE事件的閾值為51，對應靈敏度為81.2%，特異度為69.4%。QRS波時限預測MACE事件的閾值為111，對應靈敏度為68.8%，特異度為75.0%（表6，圖1）。

表6 hsTnT峰值、LVEF、QRS波時限預測暴發性心肌炎患者住院期間發生MACE的ROC曲線

圖1 hsTnT峰值、LVEF、QRS波時限預測暴發性心肌炎患者住院期間發生MACE的ROC曲線

3 討論

暴發性心肌炎是心肌的一種嚴重炎癥性疾病，本研究回顧性分析了68例成人暴發性心肌炎患者的臨床資料，結果顯示，MACE組hs-CRP顯著高于非MACE組，研究表明，hs-CRP能更快更靈敏的反映心肌損傷程度[5]。MACE組CK、CK峰值、CKMB、CKMB峰值較非MACE組增高，但差異無統計學意義，可能與樣本量小造成的偏倚有關。兩組hsTnT峰值差異有明顯統計學意義，MACE組hsTnT有明顯酶峰，合理治療后可迅速下降；持續增高說明心肌進行性損傷和加重，提示預后不良。

從暴發性心肌炎患者的心臟彩超及心電圖指標分析，MACE組患者LVEF明顯低于非MACE組，其差異有明顯統計學意義，提示可能與廣泛的心肌損傷或嚴重的炎癥狀態有關。MACE患者QRS寬度＞120 ms人數所占比例明顯高于非MACE患者，差異有統計學意義；Logistic回歸分析顯示，QRS寬度＞120 ms是成人暴發性心肌炎的危險因素。有研究表明，QRS間期延長是死亡的危險因素，與多項研究結果[6]一致。另有研究表明，QRS波增寬提示心臟傳導系統嚴重受累，可能與炎癥的彌漫性浸潤有關[7,8]。

暴發性心肌炎臨床表現可能具有自限性，心臟恢復較快，發病早期和中期預后良好[9]。然而，有時會短時間內出現嚴重的血流動力學障礙，如沒有及時建立機械輔助循環支持，可導致猝死[10]，因此，早期藥物干預及機械輔助治療至關重要。在機械輔助治療方面，呼吸機、ECMO、IABP使用比例明顯增高，研究表明，ECMO已成為成人暴發性心肌炎患者的有效輔助治療手段[11]。使用ECMO的最佳時機和撤機指征尚不明確，需更多臨床研究來探討。對于Ⅲ度房室傳導阻滯的患者，臨時起搏器植入術是一種簡單有效的方法。暴發性心肌炎可累及心臟傳導系統，幾日后可逐漸恢復傳導功能，大多數患者可成功摘除臨時起搏器[12]。IABP可減輕左室后負荷和發揮輔助作用，而暴發性心肌炎患者早期的心功能大幅降低或幾乎沒有有效的收縮，此時IABP在暴發性心肌炎患者中的作用極為有限。本研究采用IABP聯合ECMO應用在一定程度上能降低暴發性心肌炎患者的左室后負荷。

綜上所述，基線心電圖QRS波寬（QRS＞120 ms）、hsTnT峰值、LVEF是成人暴發性心肌炎患者住院期間發生MACE的危險因素?；€QRS寬度、hsTnT峰值、LVEF對住院期間成人暴發性心肌炎患者MACE的發生具有預測價值。臨床應盡早積極治療具有上述特點的患者，必要時給予機械循環輔助支持治療，以改善預后。但本研究存在一定局限性。我院尚未開展心肌活檢技術，病理資料缺乏。此外，本研究樣本量相對較小，為單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚。今后可設計多中心，大樣本的臨床試驗進一步分析成人暴發性心肌炎患者住院期間發生主要不良心血管事件的危險因素，指導臨床實踐。