凝血功能指標變化對指導急性梗阻性化膿性膽管炎醫治的臨床意義

婁明耿，李鉞

（重慶醫科大學，重慶 400010）

0 引言

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎繼發化膿性感染所致。本病的發病原因是膽道發生梗阻合并細菌引起的感染。急性膽管炎發作時，一旦膽道梗阻情況未得到消除，膽管內細菌增生，感染加重，引起菌血癥或者敗血癥，急性膽管炎進一步發展至AOSC階段并且威脅病人生命[1]。如果不能及時醫治，容易合并膽源性敗血癥、DIC等并發癥，使患者的凝血功能受到影響。查閱國內外文獻后，對于AOSC合并凝血功能障礙的文獻并不多，因此本文對住院的60例AOSC患者的凝血功能指標做術前、術后的對比，再將60例AOSC患者依據病情嚴重程度分為AOSC組（A組：24例）、AOSC合并高熱組（B組：27例）、AOSC合并感染性休克組（C組：9例），其中糖尿病患者4例，高血壓患者8人，分別做組間對比，并對其數據進行分析，觀察急性感染期對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇。選取2013年6月至2019年6月重慶醫科大學附屬第二醫院收治的AOSC患者60例（手術方式均采取開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術），其中男32例，女28例，排除標準：①因惡性腫瘤疾病發展所導致的膽管進行性狹窄；②存在血液系統疾病引起的凝血障礙；③伴有其他部位的急性感染性疾病?；颊叩呐R床表現是Reynolds五聯征，體征是中右上腹存在壓痛或伴有反跳痛，影像學檢查或腹部彩超檢查均提示膽管擴張及伴有膽總管結石。所有病例選取均滿足1983年在中華醫學會肝膽結石專題討論紀要制定的AOSC診療標準[2]，診斷AOSC的標準為符合①，并且滿足②～⑥中的至少一項。①膽管中引流物為膿性膽汁；②白細胞計數＞20×109/L；③體溫＞39℃；④休克體征；⑤神志出現變化（如表情冷漠、嗜睡、迷亂等）；⑥膽汁細菌培養結果為陽性。依據患者病情嚴重程度分為AOSC組（A組：24例）、AOSC合并高熱組（B組：27例）、AOSC合并感染性休克組（C組：9例）。

1.2 方法。血液標本均采取清晨抽取空腹靜脈血，標本送檢完成凝血功能檢測。手術方案均采取開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術，術后均予以相同對癥支持治療。

2 結果

2.1 術后與術前對比可見AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明顯下降，兩者比較差異具有顯著性（P＜0.05），TT術前、術后對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 AOSC患者術前術后指標對比

2.2 C組術前PT明顯較B組術前PT增高，B組術前PT明顯較A組術前PT增高，C組術前FIB明顯較B組術前FIB降低，B組術前FIB明顯較A組術前FIB增高，差異具有顯著性（P＜0.05），其余組間凝血指標對比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組術前凝血指標對比情況

2.3 通過將60例患者分為糖尿病組4人和非糖尿病組56人，對其進行卡方檢驗，見表3，糖尿病對術前WBC的卡方值為51.964，P=0.553＞0.05，故沒有統計學差異；通過將60例患者分為高血壓組10例和非高血壓組50例，對其進行卡方檢驗，高血壓對術前WBC的卡方值為60.000，P=0.267＞0.05，故沒有統計差異；但通過柱狀圖1，可見糖尿病組的術前N與術前WBC明顯高于非糖尿病組，可見糖尿病可增加AOSC術前感染程度，其不滿足統計學差異的原因可能是糖尿病組樣本數量不足。

圖1 糖尿病對AOSC患者術前感染指標的影響

表3 糖尿病及高血壓對AOSC患者術前WBC的影響

3 討論

3.1 急性梗阻性化膿性膽管炎發病的基本因素是膽管阻塞，引起腔內壓力增高，最終導致膽汁感染。一般情況下，膽總管壓力的正常范圍是5～10 cmHg，當出現急性膽管炎時，由于膽管梗阻，使膽總管壓力向上增加到40～50 cmHg，這時壓力會超出肝臟所耐受的滲出壓，膽汁的分泌會停止。隨著膽道壓力的不斷增加，繼而出現膽管的膨脹，膨脹到一定程度，粘膜表面細胞會發生壞死。并且毛細膽管受壓發生破碎后，毒素和細菌會直接侵占肝靜脈，通過血液循環引起患者并發膿毒血癥、DIC，甚至會出現多器官功能衰竭，最終導致死亡[3]。膽管阻塞繼發感染是所有類型膽管炎的常見癥狀。分離出的微生物主要為大腸桿菌（27%）、克雷伯氏菌（16%）、腸球菌（15%）、鏈球菌（8%）、銅綠假單胞菌（7%）和腸桿菌（7%）[4]。細菌產生大量毒素,并被吸收入血或通過肝內被炎癥侵蝕的肝血竇導致肝功能異常，毒素進入體循環后可導致患者凝血功能發生障礙。

3.2 凝血檢驗指標中，PT作為一種反映人體外源性凝血因子系統異常功能的重要檢驗指標，能夠客觀準確的檢測出機體血液中的Fib、凝血酶原以及凝血因子X、VII、V的數量，PT升高可能是彌散性血管內凝血、血栓性疾病等疾病的早期臨床表現；APTT是一種可靠的反映人體內源性凝血因子系統異常功能的重要檢驗指標，APTT時間縮短可能說明患者血液為高凝狀態，有利于血栓的形成，繼發彌散性血管內凝血風險；TT時間延長可能說明患者可能患有DIC或肝臟病變；FIB是一種促進凝血的蛋白質，它的指標變化可能提示患者有出現肝臟疾病、DIC、心腦血管疾病的風險，FIB可以轉變為不可溶性纖維蛋白因子，這類產物水平升高會促使凝血功能障礙，它是肝臟生產的，進一步可以反映肝功能的變化[5]。因此，當急性梗阻性化膿性膽管炎發作時，炎癥因子可能導致肝功能紊亂。肝功能紊亂往往會影響凝血功能發生變化。大多數促凝因子和抗凝因子以及促纖溶因子和抗纖溶因子都是由肝細胞合成的。此時大部分因子也會被肝臟自我調節清除。

3.3 術后與術前對比可見AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明顯下降，說明開腹膽道探查+T管引流可有效的治療患者的病情，外科干預排除梗阻是解決AOSC的關鍵。C組術前PT明顯較B組PT增高，B組術前PT明顯較A組PT增高，說明急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒血癥性休克對PT的影響較大。C組術前FIB明顯較B組FIB降低，B組術前FIB明顯較A組FIB增高，具有統計學差異。說明AOSC病情進展至感染性休克時，肝臟受到毒素及炎癥因子損傷后產生的FIB已不滿足日常所需，FIB體內含量持續走低，甚至可能發生DIC。當病情發展至膿毒血癥時，機體仍可代償性的增加FIB的產生量。但因本研究樣本量較低，C組僅9例樣本，樣本造成的誤差可能較大。糖尿病可能是AOSC患者病情發展的影響因素，其可能會加快疾病的進程。綜上所述，AOSC發生時，若患者FIB已較正常值明顯偏低，PT較正常值明顯升高，可能提示患者炎癥重，肝功能損傷大，在排除相關手術禁忌癥后，獲取相關影像學基礎后，盡早安排外科干預手段，如ERCP、PTCD、腹腔鏡膽總管探查、開腹膽總管探查等，可有效緩解患者病情，拯救患者生命。