殘余膽固醇水平對急性腦梗死發病的預測價值

聶大奧 林橋文 譚文惠 李揚鋒 黃建鑫

1廣東省第二人民醫院神經內科（廣州510317）；2乳源縣人民醫院內科（廣東韶關512700）

隨著人們生活水平的不斷提高，急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）已成為危害人類健康的主要疾病之一，其具有高發病率、高致殘率及高致死率等特點，每年有超過百萬人死于腦卒中。且其發病率仍在不斷升高，給患者及社會帶來了沉重的負擔［1-3］。腦梗死的主要病理生理基礎是在動脈粥樣硬化基礎上發生的局部腦組織缺血壞死的過程［4］。既往研究［5-7］證實了血脂異常與ACI 具有明顯的相關性，表現為血清總膽固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高是缺血性腦卒中的獨立危險因素。并且，目前多數的研究將LDL-C 作為降低膽固醇治療的主要靶標來制定相應的治療方案［8］，然而，越來越多的研究發現常規的血脂指標并不能完全反應人群的發病風險。因此，除了目前臨床上常規的血脂檢查指標以外，包括血清殘余膽固醇（remnant cholesterol，RC）及非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）等指標得到了越來越多的關注。并且，近年來的研究初步證明了其在預測動脈粥樣硬化相關性疾病的發病及預后方面的價值［9-10］。但是，其對于預測人群ACI 發病的價值尚缺乏相關研究。因此，本研究擬回顧性分析乳源縣人民醫院ACI 患者及同期健康體檢者血脂相關指標，計算其RC 及non-HDL-C 含量，并分析各項血脂指標與ACI 發病率之間的關系。旨在探索對ACI 發病具有預測價值的新指標，為臨床上更好的評估患者發生ACI 的風險提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1-12月首診于乳源縣人民醫院的ACI 患者，共120 例。另外選取同期120 例健康體檢者作為對照組。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）發病至就診時間＜3 d 且首診于我院；（3）所有急性腦梗死患者均經過頭顱MRI 或CT 檢查證實，急性腦梗死診斷標準參照中華醫學會全國腦血管病學術會議（第四屆）制定標準［11］。排除標準：（1）服用調脂藥物的受試者；（2）頭部CT 和（或）MRI 證實為出血性腦血管疾??；（3）伴有嚴重心、腎功能不全及多臟器功能衰竭；（4）復發性腦梗死患者。

1.2 檢查方法回顧性收集受試者的基本信息及血脂相關數據進行記錄。其中，Non-HDL-C= TC-高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），RC=TC-（LDL-C+HDL-C）［12］。

1.3 統計學方法統計學分析均采用SPSS 26.0統計學軟件，計量資料使用均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及百分數表示，比較采用χ2檢驗。急性腦梗死相關危險因素利用多因素logistics 回歸分析進行篩查，ROC 曲線用于進一步分析各個危險因素在診斷腦梗死嚴重程度中的的截值、靈敏度和特異度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較病例組與對照組相比，兩組間性別、年齡、總膽固醇水平之間差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，病例組的LDL-C、RC、non-HDL-C 水平較高，HDL-C 水平顯著低下，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 ACI 危險因素分析多因素logistic 回歸分析結果顯示TC、LDL-C、HDL-C、RC、non-HDL-C 水平均是ACI 的獨立危險因素，見表2。

2.3 ROC 曲線分析ROC 曲線分析各結果顯示RC 的AUC（0.729）及診斷效能（0.358）最高，優于TC、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C 等指標，其靈敏度為55.0%，特異度為80.8%，截斷值為0.685 mmol/L（圖1、表3）。

表1 ACI 組和對照組臨床資料及血脂參數比較Tab.1 Omparison of clinical data and blood lipid parameters between ACI group and control group±s

表1 ACI 組和對照組臨床資料及血脂參數比較Tab.1 Omparison of clinical data and blood lipid parameters between ACI group and control group±s

對照組（n=120）ACI 組（n=120）P 值性別（例）0.579男 8084女年齡（歲）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）RC（mmol/L）non-HDL-C（mmol/L）40 60.12±0.70 4.83±0.08 2.87±0.07 1.44±0.04 0.53±0.02 3.39±0.07 36 61.71±1.19 5.07±0.09 3.08±0.08 1.15±0.03 0.83±0.04 3.92±0.08 0.250 0.052＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

表2 ACI 危險因素的logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of ACI risk factors

圖1 RC 等指標預測急性腦梗死的ROC 曲線Fig.1 RC and other indicators predict the ROC curve of acute cerebral infarction

3 討論

ACI 是由于腦組織供血突然中斷從而導致腦組織不可逆性缺血壞死，從而引發失語、意識障礙、復視、偏癱等神經功能缺損癥狀的一種疾?。?3］。其發病機制十分復雜，目前多認為在動脈粥樣硬化的基礎上血栓形成或栓子脫落造成腦血管進一步狹窄甚至完全閉塞是其主要發病原因。目前已經證實的腦梗死危險因素包括血脂異常、高齡、肥胖、吸煙以及不良生活方式等多個方面［14-16］。然而，即使個體不具備上述的危險因素，仍有相當一部分人群具有發生惡性腦血管病事件的風險。目前的研究提示這部分動脈粥樣硬化相關性疾病可能與RC 的含量相關［17］。

表3 各血脂指標預測急性腦梗死的診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of different blood lipid indexes in predicting acute cerebral infarction

RC 是在三酰甘油降解的不同階段或脂蛋白間轉化過程中的脂蛋白殘余體，是所有富含三酰甘油的脂蛋白中的膽固醇總和，其濃度與肥胖程度及基因多態性等高度相關。然而，目前尚無某種方法可以在同一時間測定其所有的殘體。因此，目前多采用RC=CTC-C（LDL-C+HDL-C）公式對其進行替代計算［18］。目前國內外已有的研究［19-21］表明，RC濃度升高與血管動脈粥樣硬化進展高度相關，它能在受損的動脈管壁中沉積并滲透至內皮下從而牢牢的黏附在此處。并且由于它可以攜帶較多的膽固醇pe 顆粒（約為LDL-C 的5 ～20 倍）以及促進清道夫受體的表達，從而導致泡沫細胞的大量形成并促進炎癥反應及動脈粥樣硬化的發生發展［22］。目前，RC 已經被國內外多項研究證實了其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素，其表達水平每增加1 mmol/L，相應的缺血性心臟病患病風險就會升高約2.8 倍［23］，并且其相較于TC 及LDL-C 等血脂指標可能在疾病的預測方面具有更好的價值。

然而，目前多數的臨床醫生仍主要關注于TC、TG 以及LDL-C，對于RC 以及non-HDL-C 水平的關注相對不足，而RC 對于ACI 發病預測價值的研究尚較為缺乏。因此，本研究回顧性分析了我院的ACI 及健康體檢者基本資料及血脂相關指標。經過logistic 多因素回歸分析血脂相關指標（TC，LDL-C、HDL-C、RC 以及non-HDL-C）發現其均為ACI 發生的危險因素。而比較兩組的一般資料時發現，ACI 組的受試者LDL-C、HDL-C、RC 以及non-HDL-C 水平顯著高于健康對照組，而此時的兩組之間的TC 水平尚無顯著的統計學差異。進一步的ROC 分析結果表明，RC 水平對于預測患者ACI 的發生較其他血脂指標具有更好的價值。

綜上所述，本研究通過回顧性分析的方式，證實了RC 及non-LDL-C 對于ACI 發病的預測價值，為臨床上更早期的識別ACI 高危人群提供了更多的可能性。然而，受限于公式法評估RC 穩定性的限制，臨床上仍然需要更方便、更準確的方式對RC 的水平進行更好的評估。同時，仍然需要更多的數據來進一步探索RC 在預測ACI 發病方面的價值。