嚴世蕓五臟化瘀思想發微*

上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院(上海，0008) 盛昭園 徐 燕 嚴 驊 秦保鋒 姚潔敏

嚴世蕓教授，從事中醫臨床、科研、教學工作60余年。嚴師以“和”為學術宗旨，在氣血觀及五臟體用思想的指導下，對于病機中夾瘀證的疾病，形成了獨特的五臟化瘀思想。

思想淵源

具體內涵

五臟之體包含了臟腑形態、所藏之氣血精微及其所絡屬之組織。如在五行歸屬中，皮毛、肉、筋、骨、脈，有五體之稱。體亦可用于表達臟腑所藏之精微物質特性，如肝之體陰說。關于用，《素問·五常政大論篇》言“木，其用曲直”“火，其用燔灼”“土，其用高下”“金，其用散落”“水，其用沃衍”?？梢?，體是五臟的本質，用是表現于外的功能。

嚴師擅長靈活應用多種化瘀法[1]，認為五臟之體用失和?？芍吗?，相對應的，瘀亦可作為病理因素導致五臟體用失和，因此，治療即以和為期。

1.心體用不和而致瘀

“心在體為脈，其用為躁?！眹缼煶Ｖ^，心主血脈，其要在通，以通為用，言“心主血”者實為謬誤，“心主血脈”方為確切。嚴師推崇氣血觀[2]，認為氣血調和，百病乃安。凡因氣、血、陰、陽虧虛，心之用乏源，或氣郁、陰寒、痰濁痹阻心之體，均可致瘀。

嚴師治心系疾病，如胸痹、真心痛、心悸等，最常用補氣活血法，治水腫、眩暈、頭痛及中風等病時亦常應用此法。補氣與化瘀兼備，使氣足、血行，則瘀去。正如王清任所說之意，將所缺之“五”歸還補齊，氣血周流全身則“十”全矣。

驗案一：沈某，女，71歲。主訴氣急加重1月余。平地行走氣急，時有心慌胸悶，背冷板緊，無端汗出。雙下肢輕度水腫，納便調，夜尿2次。既往有高血壓病史、冠心病史5年?？滔拢簹庀⑸源?，形體肥胖，脛前壓跡(+)。心臟彩超示：左心房擴大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣均見返流，肺動脈輕度高壓。心電圖示：房顫，ST-T改變。舌淡紅，苔薄白，局部剝，脈沉細結代。證屬心脈痹阻、心陽虧虛。方用：柴胡12 g，桃棗仁各15 g，川芎12 g，地鱉蟲12 g，棱莪術各15 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，炮附子12 g，豬茯苓各15 g，白術芍各15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補骨脂12 g，熟地20 g，桂枝12 g，車前子30 g，丹皮15 g，山梔15 g，菖蒲15 g，夜交藤20 g，琥珀粉6 g，甘草9 g，生曬參7 g，小紅棗6只。加減服用1個月，患者氣急、心慌、胸悶明顯改善，浮腫消退。

2.肝體用不和而致瘀

嚴師常謂，肝為剛臟，其體宜柔，其氣宜疏，其陽宜平?！案卧隗w為筋……其用為動”。肝為將軍之官，為剛臟，肝主疏泄，喜條達、惡抑郁，肝體陰而用陽，為陰中之陽，肝之體宜疏宜柔，其陽宜平。嚴師認為，凡情志不暢、肝氣郁滯、肝血虧虛導致肝之體失疏失柔，或肝之用太過不及，均可致瘀。

肝藏血，肝主疏泄，氣滯與血瘀常?；橐蚬?，理氣藥與活血化瘀藥常協同應用。嚴師善于應用藥性的升降沉浮屬性來調理氣機。如用柴胡，配香附、枳殼疏肝理氣、降氣，配延胡索行氣止痛；桔梗善引藥上行，宣暢氣機，伍用牛膝可引血下行。嚴師善用藥對，常同用三棱、莪術，三棱破血之力強，莪術行氣之力優，二者相須為用，共奏破血行氣、消積止痛之效。

驗案二：翟某，女，83歲。發現肝硬化腹水1年余，肝區脹痛，乏力氣短，二便尚調，兩下肢浮腫，腰酸膝痛，口干身癢，舌黯紅，苔薄膩，脈細澀。高血壓病史30余年，糖尿病史2年余。證屬肝氣瘀滯，治宜疏肝化瘀、軟堅利水。方用：制半夏15 g，陳皮12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，甘草9 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術15 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，熟附片12 g，白術15 g，白芍15 g，桂枝12 g，車前子30 g，地鱉蟲12 g，澤瀉30 g，生牡蠣40 g，商陸9 g，大腹皮15 g?；颊叻幒蟾螀^脹痛減輕，浮腫略消。服此方加減3個月，神疲乏力改善，肝區脹痛減輕，浮腫消退。

3.脾體用不和而致瘀

“脾在體為肉，其用為化”。脾為后天之本，陰中之至陰，為倉廩之官，氣血生化之源，主運化、升清。嚴師曰：脾為厚土，其要在運，其用在化。脾之用為化，與宗氣形成有關，宗氣具有“走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血”的作用。宗氣生化不足，則氣血不利而致瘀；或因脾之運化不利而濕邪內蘊日久，濕邪黏滯，亦可致瘀。

嚴師常用四君子湯、補中益氣湯化裁。若濕濁日久，痰蒙清竅證，則用祛痰藥配伍同用。對于各種原因所致的痰結血瘀證，常重用桃仁、赤芍逐瘀通經，大腹皮下氣寬中，陳皮、柴胡、青皮疏肝解郁，炒白術、白茯苓健脾以杜生痰之源，使痰去、瘀化、血活。若見胸脘痞悶，眩暈惡心，舌苔白膩，脈弦滑結代，則用溫膽湯；若心煩口苦，失眠煩悶，舌紅，苔黃膩者，用黃連溫膽湯以清化痰熱。

驗案三：喬某，女，71歲。大便稀薄，次數頻繁，白天約八次，晚上三四次，影響睡眠，苔薄舌紅，脈細。脂肪肝、肝囊腫、膽囊息肉、子宮肌瘤、甲狀腺結節病史。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎、胃底平滑肌瘤、幽門螺桿菌(+)。腸鏡示：結腸多發性憩室。證屬脾氣虧虛、痰瘀內阻。治宜健脾理氣、化瘀散結。方用：白術15 g，茯苓15 g，木香9 g，砂仁9 g，菝葜15 g，徐長卿15 g，補骨脂15 g，蔻仁12 g，吳茱萸9 g，五味子12 g，半枝蓮30 g，蛇舌草20 g，敗醬草20 g，藤梨根20 g，山慈菇15 g，石見穿20 g，生牡蠣40 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術15 g，地鱉蟲15 g，芡實30 g， 訶子30 g，生曬參7 g，甘草8 g，逍遙丸、歸脾丸各40粒/次同煎?；颊叻?個月后，大便每日一二次，無明顯不適。

4.肺之體用不和而致瘀

肺為燥金，其體宜潤，其氣宜降?！胺卧隗w為皮毛，其用為固”。肺為相傅之官，為陽中之陰，主一身之氣，且居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，開竅于鼻。肺主宣發肅降，通調水道，朝百脈，主氣司呼吸，肺所吸入之清氣是宗氣的來源之一。肺氣可助心行其血氣，肺氣虧虛則氣血不利而致瘀。

氣的推動作用和固攝作用之間的協調平衡決定了血行是否通暢。若氣機逆亂，咳逆上氣，或肺失清肅，寒熱交雜，則血隨氣滯而出現瘀證，可見咳嗽胸脅引痛，舌黯唇紫之血瘀之象。辨寒熱虛實，嚴師常用麻黃附子細辛湯、定喘湯、百合固金湯與血府逐瘀湯加減化裁。

驗案四：朱某，男，69歲。反復咳嗽10余年，近5年來氣喘時有發作，伴胸悶，自汗盜汗，夜寐易醒,身體倦怠，不耐提重物，畏寒，雙下肢不溫，二便調。苔薄舌邊紅，脈細。慢性阻塞性肺疾病史10余年，腦梗死、冠心病史。證屬肺失宣肅、氣機失調、血脈瘀滯，治宜寬胸理氣、活血化瘀、溫補肺腎。方用：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，制半夏12 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術15 g，水蛭9 g，生山楂30 g，甘草9 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，生龍骨40 g，生牡蠣40 g，制川軍6 g，碧桃干30 g，糯稻根30 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補骨脂15 g，知母12 g，黃柏12 g，琥珀粉6 g，生曬參7 g，生姜3片，小紅棗6只，歸脾丸、桂附地黃丸各40粒/次同煎。服上方加減1個月后，患者氣喘胸悶減少，自汗盜汗及畏寒癥狀改善。

5.腎之體用不和而致瘀

腎主封藏，主藏精，協調陰陽?！澳I在體為骨，其用為藏”。腎為陰中之陰、作強之官，腎藏精，主骨生髓，腦為髓之府。督脈起于胞中，循行入腦內。腎與督脈之間聯系緊密，腎督虧虛則調節氣血之功不足，因而致瘀。嚴師強調，在多種腦部疾病辨證時要緊緊把握腦、腎、督脈之間的關系，重視氣血流通、養腦益髓，將益氣活血、補腎通督作為治療大法。如嚴師治療老年癡呆時常善用補陽還五湯合葛根、淫羊藿、骨碎補益精填髓、補腎通督，可加地鱉蟲、三棱、莪術增強活血消癥之力。在治療失眠時[3]，可合用酸棗仁湯。治療某些疑難雜病，亦可采用補腎通督化瘀之法，用驗方(仙靈脾、鹿角、骨碎補、葛根)相配以補腎，合益氣活血之品以通督。如治療脊髓空洞癥[4]，用大量補腎精、補骨生髓通督之品合補陽還五湯治療。

驗案五：丁某，男，67歲。健忘失眠、尿頻3年。腰以下酸軟，登樓時雙膝疼痛，雙小腿麻木，視物模糊，納可，大便日行3次。舌淡黯，苔薄白，脈細澀。前列腺增生病史5年。證屬瘀濁內阻、腎元虧虛。治宜化瘀軟堅、補腎益精。方用：仙靈脾20 g，骨碎補15 g，生黃芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，地鱉蟲12 g，三棱15 g，秦艽15 g，獨活15 g，牛膝15 g，生地20 g，熟地20 g，肉桂6 g，葛根15 g，桑枝15 g，山梔15 g，知母12 g，黃柏12 g，虎杖15 g，石見穿20 g，生蒲黃15 g，夏枯草12 g，女貞子15 g，密蒙花15 g，生曬參7 g，逍遙丸40粒/次同煎?；颊叻朔郊訙p1個月后，諸癥減輕。

6.化瘀亦可五臟同治，以和為期

嚴師認為，五臟體用失和可致瘀，瘀亦可作為內因而致五臟失和，患者的病情往往錯綜復雜，用藥上也應靈活多變。嚴師善用合方，以證候要素組合法組方[5]，以和為期，兼治諸臟。如更年期患者伴有潮熱汗出、心煩失眠等陰陽失調的癥狀，可用血府逐瘀湯、丹梔逍遙散等化瘀疏肝清熱，亦可合用二仙湯加減溫腎瀉火，熱證明顯者可合用知柏地黃丸，若患者情緒不暢，心煩意亂，合柴胡加龍骨牡蠣湯養心定志。

于化瘀之中肝腎同治亦是嚴師常用之法。肝腎同源，同屬下焦，腎為陰中之陰，肝為陰中之陽，陰陽互生，肝腎體用受損均可致瘀。腎藏元陰元陽，宜滋補，肝為剛臟，宜調柔，因此化瘀常與補腎、柔肝、疏肝、瀉肝同用。

嚴師重視補益肺、脾、腎三臟的陽氣[6- 7]，其治療陽虛水泛證患者常用瓜蔞薤白半夏湯、真武湯、五苓散、苓桂術甘湯合補陽還五湯加減。心衰患者常見的辨證類型為心腎陽氣虧虛又兼瘀血水飲，嚴師創方“強心飲”[8]，以一方而治本虛標實之證。方藥組成：制附片、白術、白芍、豬茯苓、補骨脂、仙靈脾、鹿角、川芎，或可加桂枝、澤瀉、車前子。

總之，嚴師崇尚“和”的學術思想，認為瘀的形成與五臟之間體用失和有關，化瘀應從五臟治，以和為期。嚴師獨創的五臟化瘀思想，拓展了臨床化瘀療法的思路，值得我們進一步學習總結和借鑒。