單孔胸腔鏡聯合內固定術治療多發性肋骨骨折并血氣胸的臨床有效性分析

劉英，燕少偉，白俊峰，劉秀良

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院胸外科，內蒙古包頭 014000

多發性肋骨骨折是一種常見的骨科疾病，多合并血氣胸，如未得到及時有效的治療容易造成呼吸循環系統的障礙，威脅患者生命[1]。多發性肋骨骨折主要由于外來暴力撞擊或跌倒受直接擠壓導致，多發性肋骨骨折指的是2 根及2 根以上肋骨骨折，因受傷導致肋骨完整性出現連續性破壞。目前臨床對該疾病的治療多以胸廓外固定和切胸復位固定療法為主，但胸廓外固定無法解剖復位， 發生肺部并發癥事件相對較多，也難以取得理想的治療效果[2]。 而傳統開胸固定術亦是如此，對于患者來說創傷較大、術中出血較多、并發癥的發生率也相對較高。 近年來，隨著我國醫療技術水平的不斷提升， 胸腔鏡技術也逐漸發展的更為成熟， 在胸腔鏡的輔助下行經胸內固定術的臨床療效十分理想[3]。在其直視下清晰可見患者胸腔內部情況，如骨折損傷、位置等，在一定程度上避免患者出現二次創傷，安全可靠。 該院就 2016 年 7 月—2018 年 9 月間所收治的82 例多發性肋骨骨折并發血氣胸患者展開分組治療，探討單孔胸腔鏡聯合內固定術治療患者的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象共計82 例皆為該院收治的多發性肋骨骨折并血氣胸患者，所有患者均知曉該次研究并已簽訂同意書，并經該院倫理委員會批準。 根據平均數表法將其分為對照組和觀察組，每組41 例。對照組男 23 例，女 18 例；年齡最大 47 歲，最小 17 歲，平均（26.3±3.1）歲；跌落傷 12 例、撞擊傷 11 例、穿刺傷 9例、其他創傷 9 例。 觀察組男 25 例，女 16 例；年齡最大 46 歲，最小 16 歲，平均（25.2±2.9）歲；跌落傷 14例、撞擊傷9 例、穿刺傷8 例、其他創傷10 例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行傳統的經胸內固定術， 具體實施如下：首先在患者的雙腔氣管內插入治療管，取患者健康一側的仰臥位或臥位，察看肋骨的部位并順著肋骨的形狀決定斜切或者縱切，一般情況切口都會選擇患側的第6 或7 肋后的外側，切口的長度為21～25 cm，然后層次分明的切開肌肉、皮膚，在手術視野范圍內的肋骨斷口處上緣8～16 cm 處切口進入胸內，撐開肋骨，先深入查看胸腔內情況，快速查看一下肺部的挫傷和分裂情況， 對出血的部位進行肺修補和縫扎，以此止血。 手伸入探至肋骨的骨折部位， 將其復位，選用適宜型號的環抱器將肋骨固定在斷端處[4]。由麻醉醫生將痰吸出并鼓肺，再察看肺表面是否無明顯的漏氣、胸腔內是否出現明顯的滲血，確定無上述現象后將胸腔沖洗干凈，在腋窩正中向下的豎直線的第7 肋間處放引流管，層次分明的關胸，手術結束。

觀察組在上述對照組的基礎上加用胸腔鏡輔助治療，具體如下：予以全麻后取患者健側臥位，通常在腋中線第6 或第7 肋間2 cm 處取切口， 在切口放置保護套通過胸腔鏡查看肺挫傷、滲血、胸腔內積血、骨折部位以及斷口處情況；針對術中出現的肺挫傷漏氣實施修補或縫扎；仔細檢查心包、膈肌避免遺漏損傷。明確肋骨骨折的具體位置，可進行單切或多切，運用重點固定法固定肋骨骨折斷端處， 可選擇縱切或斜切，按照肌肉紋理方向進行鈍性分離[5]，目的是肌肉未被切斷或僅切斷較少的情況下使骨折斷端2～3 cm 能夠清楚的展現，不將骨膜分離，松解骨折端嵌進的肌肉、血管和神經，清理破碎的骨片，將大塊骨片復原。拉攏骨折兩斷端并復位，根據肋骨寬度、骨折線長度和形態選擇適用型號的環抱器，將其預先彎曲后放置在骨折位置，收緊固定。 在胸腔鏡下觀察胸腔內是否存在滲血情況，若無活動性出血再行胸腔注水告知麻醉醫師吸痰鼓肺，后再查看肺部表面有無漏氣，在胸腔鏡下放置胸腔引流管于原切口處，切口關合，手術結束。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者術后各項臨床指標恢復的時間和住院時間；手術用時、術后出血量、進胸切口和術后胸引量；比較兩組的并發癥（切口感染、紅腫、肺不張、肺感染）發生率，發生率=發生例數/總例數×100.0%。

1.4 療效判定標準

將兩組患者的治療效果分為顯效、有效、無效3個評定標準，其中顯效：局部無疼痛感或可以承受，咳嗽、胸悶癥狀明顯緩解，呼吸通順；有效：局部有輕微疼痛，胸悶及咳嗽癥狀減輕，偶爾呼吸困難；無效：上述癥狀無明顯緩解或無改善甚至加重， 無法正常呼吸。 治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.0%。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間和術后恢復時間對比

觀察組患者術后各項指標恢復所需時間均少于對照組，住院時間也明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術后住院時間和恢復時間對比[（），d]

表1 兩組患者術后住院時間和恢復時間對比[（），d]

組別 胸痛緩解時間引流管拔出時間自行下床活動時間 住院時間觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值6.4±1.7 11.2±2.2 11.055＜0.001 2.9±0.5 6.9±1.5 16.199＜0.001 6.1±1.7 19.1±2.0 31.712＜0.001 13.0±2.3 20.1±3.2 11.536＜0.001

2.2 兩組患者術后各項臨床指標對比

與對照組相比， 觀察組患者的手術用時更短，進胸切口更短，患者術后出血量及術后胸引量均相對較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后的臨床指標對比（）

表2 兩組患者術后的臨床指標對比（）

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2.3 兩組患者的臨床效果對比

觀察組患者的治療總有效率為92.7%（38/41）明顯高于對照組的75.6%（31/41）， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者的治療效果對比

2.4 兩組患者術后并發癥的發生情況對比

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生情況對比

3 討論

多發性肋骨骨折是一種病情極為嚴重的胸部創傷性骨折，骨折位置多，其斷端對體內臟器也會造成損傷，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸，致使患者無法正常循環呼吸，危及生命[6]。 治療該疾病的重點在于如何穩定、改善胸壁，緩解胸部疼痛，恢復正常的呼吸功能，進行有效的固定。 單孔胸腔鏡聯合經胸內固定術是近年來臨床應用較為廣泛的微創治療[7]，因其能有效減少因傳統開胸手術造成的創傷，且手術視野開闊清晰，避免盲區，清楚確定骨折位置，也避免了因開胸器的二次擠壓加重肋骨錯位及肋間的神經血管再次受損。文獻報道[8]，在胸腔鏡的輔助下診斷和治療胸部創傷或處理肋骨骨折和肺裂等情況的效果較為理想，并推斷該種治療方式將成為未來胸外科的熱門發展方向[9]。

單孔胸腔鏡聯合內固定術治療多發性肋骨骨折并血氣胸的優點大致總結為以下幾點： ①創傷少，將術中出血量及術后胸腔內的引流量有效減少，更快撤除留置的胸管，降低患者術后疼痛，并有助于促進患者自主咳嗽， 降低發生肺部感染等并發癥的發生率。②在單孔胸腔鏡的輔助下能夠更準確地確定骨折部位，避免盲目尋找，不僅如此還能靈活避開腋中線的第6 或第7 肋骨間骨折位置，選定相鄰位置切口。 ③通過胸腔鏡探查胸內情況，術野清晰，視角開闊，利于在腔鏡下進行及時修補、止血等工作，提升安全性。④采用環抱式接骨板對骨折的固定屬于點狀接觸，無需進行骨膜剝離，對骨皮質和骨膜血運起到一定保護作用，完全糾正骨折的畸形和移位，撐起塌陷胸部輪廓，使肺功能正常運行，達到骨折愈合效果。 該研究中兩組患者均在骨折后的規定時間內進行手術， 結果顯示，接受單孔胸腔鏡聯合經內固定術的觀察組患者術后恢復較快，無較大創傷，住院時間（13.0±2.3）d 短于對照組的 （20.1±3.2）d； 雖觀察組手術用時 （65.1±18.2）min 與任占良等[10]研究中的手術用時（63.48±17.22）min 相近， 但明顯低于該研究中對照組的（85.3±9.8）min（P＜0.05）；總有效率 92.7%也明顯優于對照組的75.6%，與梁皓等[11]報道結果相同；且觀察組患者術后發生常見并發癥的概率12.2%遠低于僅傳統經胸內固定術的對照組患者的31.7%（P＜0.05），進一步驗證吳峻等[12]的研究結論。

綜上所述，對多發性肋骨骨折合并血氣胸患者來說，單孔胸腔鏡聯合內固定術的治療方案較傳統單一的經胸內固定治療的效果更為理想，也具有較高安全性，值得臨床推廣普及。